绥中县中小学生用眼及眼镜配制情况调查问卷
本调查问卷系绥中县人民检察院为调查绥中县内小学生、初中生、高中生平时眼睛保护以及眼镜配制情况而制作并由绥中县教育局进行发放,需要学生在家长的陪同下进行此调查问卷的回答,以保证调查问卷内容的客观、真实性。内容要注意填充完整,谢谢配合!
1. 你的年龄是
12岁以下
12-16岁
16-18岁
18岁以上
2. 你的性别是
男
女
3. 你上几年级
4. 你的眼睛近视吗
近视
不近视
5. 你带眼镜吗(包括美瞳)
带
不带
6. 你佩戴什么类型的眼镜
佩戴隐形眼镜
佩戴美瞳
佩戴普通眼镜
隐形眼镜和美瞳佩戴
普通眼镜和隐形眼镜佩戴
我都戴过
其他
7. 你是在绥中县内配制的眼镜吗?
是
不是
8. 你在绥中什么地方购买或者配制的眼镜,写出具体名称和地点
9. 你在配眼镜的时候有成年监护人或者亲属陪同吗?
有
没有
10. 你在配备眼镜时有没有查看眼镜店的资质
有
没有
11. 如果你佩戴美瞳或者隐形眼镜,每天佩戴多长时间
12. 你平时是否注意眼睛的保护
注意
不太注意
根本不注意
13. 看手机或看电视等视频器材时,是否会注意用眼时间
会
不会
偶尔会
14. 你每天用眼多长时间?
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