港美小学学生家庭成员疫苗接种情况调查问卷

“关于新冠病毒疫苗接种致全市学生家长一封信” 家长回执内容填写
1. 学生姓名：
2. 年级：
3. 班级：
4. 家长手机号码：
5. 家庭成员 1 ：（姓名）
6. 家庭成员 1 接种疫苗情况：
7. 家庭成员 1 年龄情况：
8. 家庭成员 2 ：（姓名）
9. 家庭成员 2 接种疫苗情况：
10. 家庭成员 2 年龄情况：
11. 家庭成员 3 ：（姓名）
12. 家庭成员 3 接种疫苗情况：
13. 家庭成员 3 年龄情况：
14. 家庭成员 4 ：（姓名）
15. 家庭成员 4 接种疫苗情况：
16. 家庭成员 4 年龄情况：
17. 家庭成员 5 ：（姓名）
18. 家庭成员 5 接种疫苗情况：
19. 家庭成员 5 年龄情况：
感谢您的支持与配合！
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