丁塘村农村留守儿童调查问卷

亲爱的同学:
  你好！
  我是川北医学院管理学院2018级的学生，本次调查的目的是为了更好地了解农村留守儿童体育参与的现实境况，以促进农村留守儿童的体育参与度及全社会对农村留守儿童在体育活动中的关注，进一步提高农村留守儿童的身心健康以全面发展，提高自身幸福感获得。本次调查不记名，不会对你的生活有任何影响，答案没有对错之分，填写问卷时请不要与他人商量，只需根据自身情况如实填写，你的答案将成为研究的重要依据。在此，对你的真诚合作表示最衷心的感谢。
                                                                                                                                                  调查人:潘思佳
                                                                                                                                                  导师:康蔚林
填写说明:请在你认为合适的选项下打“√”若选其他____选项，请在____填上符合你实际情况的数字或文字，如无特殊说明均为单项选择
第一部分:基本情况
1. 1. 你的年龄____
2. 你的性别
3.你现在的年级:
4.你父母的工作情况:
5.父母外出打工的时间:
6.你平时在家由谁照顾:
7.照顾你生活起居的长辈的文化程度?
8.目前你的生活费用来源:
9.你是否参加过课外兴趣辅导班:
第二部分:体育参与调查研究
1.你认为参与课外体育活动有什么好处?（可多选）
2．你平时喜欢参加体育活动吗?
3.你参加体育活动的目的是什么?
4.你在课外闲暇时间主要进行那些活动?
5.你平均一周参加几次课外体育活动?
6.你平均每次进行课外体育活动时间能持续多长时间?
7.你通常参与体育活动的内容有哪些:
8.你通常参与体育活动的地点在哪儿:（可多选）
9.你通常和谁一起参与体育活动:
10.影响你参与体育活动的因素为:（可多选）
11.你不喜欢参与体育活动的主要原因是什么?（可多选）
12.你对“健康中国”的政策是否了解?
13.你在参与体育活动中最希望得到怎样的帮助?
14．对于当前你所处的社区体育设施，你有什么建议及需求?
三、心理健康状况调查:
题号 题目 评价
从无 轻度 中度 偏重 严重
1 头脑中有不必要的想法或字句出现
2 经常担心自己的衣饰不整洁和状态不端正
3 容易烦恼或激动
4 感到大多数人都不可信任
5 同异性相处时感到害羞不自在
6 无缘无故突然感到害怕
7 经常责怪自己
8 感到孤独
9 对事物过度担忧
10 对事物不敢兴趣
11 感到别人不理解你，不同情你
12 感到人们对你不友好，不喜欢你
13 感到比不上别人
14 做事必须反复检查
15 容易感到紧张
16 在电影院等人多的地方感到不自在
17 感到任何事情都困难
18 感觉自己的脑子有毛病
Asher儿童孤独量表
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