云成印务员工职业健康状况调查问卷
尊敬的先生(女士):
为了能对云成印务员工的职业紧张、身心健康状况及卫生服务需求有一个全面了解,以便为您提供高质量、高效率的卫生服务,我们向您作此调查!
希望您能耐心、
如实
的回答以下问题。同时,我们也会保护您在此问卷中填写信息的安全。
感谢您在百忙之中的参与和配合!
基本信息:
姓名:
性别:
年龄:
您的文化程度:
请选择
您的家庭人月均收入
请选择
职业相关信息
部门:
工种:
职务:
工作年限:
每日工作时长(小时):
每周工作天数:
您的倒班情况:
请选择
第一部分
(请在以下问题中勾划出一个与您情况最相符的答案)
从来不
极少
较少
有时
较多
经常
每天都
1.我非常疲倦
2.我不关心工作对象\伙伴的内心感受
3.我能有效的解决工作对象的问题
4.我担心工作会影响我的情绪
5.我的工作对象\伙伴经常抱怨我
6.我可以通过工作来有效的影响他人
7.我常常感觉到非常疲劳
8.我抱着不认真的态度进行工作
9.我能创造轻松活波的工作气氛
10.一天的工作结束,我感觉到很累
11.我经常责备我的工作对象
12.解决了工作问题,我非常兴奋
13.最近一段时间,我有点抑郁
14.我经常拒绝工作对象\伙伴的要求
15.我完成了很多有意义的工作任务
第二部分(请在以下问题中勾划出一个与您情况最相符的答案)
7. 近1个月,晚上(早上)上床睡觉通常在_____ 点钟
近1个月,从上床到入睡通常需要______分钟
①≤15分钟
②16~30分钟
③31~60分钟
④≥60分钟
9. 近1个月,通常早上(晚上)_____ 点起床
10. 近1个月,每夜通常实际睡眠______小时 (不等于卧床时间)
近1个月,因下列情况影响睡眠而烦恼
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
a.入睡困难(30min内不能入睡)
b.夜间易醒或早醒
夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
g.感觉热
h.做噩梦
i.疼痛不适
j.其它影响睡眠的事情
近1个月,总的来说,您认为您的睡眠质量:
很好
较好
较差
很差
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
近1个月,您用药物催眠的情况:
近1个月,您常感到困倦吗?
近1个月您做事情的精力不足吗?
没有
偶尔有
有时有
经常有
第三部分(请在以下问题中勾划出一个与您情况最相符的答案
)
假设你工作能力为0~10分,0为完全不能工作,10 为工作能力最好,你给你目前的作业能力打几分?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常差
比较差
中等
比较好
非常好
你认为你目前的体力状况对于工作要求来说?
从事工作的脑力要求状况?
下列选择中选出你目前由医生诊断的疾病或损伤
无
①在事故中受伤
②肌肉骨骼疾病
③心血管系统疾病
④呼吸系统疾病
⑤心理健康问题
⑥神经和感觉器官疾病
⑦消化器官疾病
⑧生殖泌尿器官疾病
⑨皮肤病
⑩肿瘤
⑪内分泌和代谢系统
⑫血液病和出生缺陷
你的疾病或损伤对目前工作有妨碍吗?可做以下选择
①依我感觉根本不能工作
②由疼痛只能干一会工作
③经常必须放慢工作节奏和改变工作方式
④有时必须改变工作方式
⑤能坚持工作,但有时会引起一些
⑥没有妨碍或没有疾病
过去一年(12个月)因健康关系一共缺勤多少天?
①100天以上
②25-99天
③10-24天
④最多9天
⑤没有
以你目前健康状况,2年后你能胜任现在的工作吗?
①不能
②不能肯定
③绝对能
从来不能
很少能
有时能
比较经常能
经常能
近来日常活动能保持愉快
近来很活跃且能注意力集中
近来自己对未来充满希望
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