六6班家庭成员新冠疫苗接种情况调查
1. 学生的姓名:
2. 18岁以上家庭人口数:
1
2
3
4
5
6
3. 家庭成员1的姓名:
4. 家庭成员1与学生关系
父亲
母亲
兄弟姐妹
爷爷
奶奶
外公
外婆
其他
5. 家庭成员1疫苗接种完成情况:
已完成第一针
已完成第二针
没接种(说明原因)
6. 家庭成员1的手机号码:
7. 家庭成员2姓名:
8. 家庭成员2与学生关系
父亲
母亲
兄弟姐妹
爷爷
奶奶
外公
外婆
其他
9. 家庭成员2疫苗接种完成情况:
已完成第一针
已完成第二针
没接种(说明原因)
10. 家庭成员2的手机号码:
11. 家庭成员3姓名:
12. 家庭成员3与学生关系:
父亲
母亲
兄弟姐妹
爷爷
奶奶
外公
外婆
其他
13. 家庭成员3疫苗接种完成情况:
已完成第一针
已完成第二针
没接种(说明原因)
14. 家庭成员3的手机号码:
15. 家庭成员4姓名:
16. 家庭成员4与学生关系:
父亲
母亲
兄弟姐妹
爷爷
奶奶
外公
外婆
其他
17. 家庭成员4疫苗接种完成情况:
已完成第一针
已完成第二针
没接种(说明原因)
18. 家庭成员4的手机号码:
19. 家庭成员5姓名:
20. 家庭成员5与学生关系:
父亲
母亲
兄弟姐妹
爷爷
奶奶
外公
外婆
其他
21. 家庭成员5疫苗接种完成情况:
已完成第一针
已完成第二针
没接种(说明原因)
22. 家庭成员5的手机号码:
23. 家庭成员6姓名:
24. 家庭成员6与学生关系:
父亲
母亲
兄弟姐妹
爷爷
奶奶
外公
外婆
其他
25. 家庭成员6疫苗接种完成情况:
已完成第一针
已完成第二针
没接种(说明原因)
26. 家庭成员6的手机号码:
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