浙江省“健康促进企业”试点基线调查问卷

您好！我们是疾病预防控制中心的工作人员，目前正在开展一项有关企业员工的健康调查，目的在于了解广大企业员工的健康状况、影响员工的职业健康危害因素以及健康教育方面的需求，以便为本企业及卫生部门制订科学的防治政策提供依据，能更好地为大家提供健康教育服务。您的参与对我们来说非常重要，我们对您配合参与本次调查表示衷心的感谢！请您根据自己实际情况，在问卷空白处填入相关内容，并在相应的选项编号处打“√”，谢谢合作，祝您健康！

第一部分:个人基本情况

您的姓名

1 岗位

(1)事务所管理职(2)事务所非管理职(3)制造现场管理职(4)制造现场非管理职

2 性别

(1)男(2)女

4. 3 年龄:______ 周岁

5. 4 您的身高____cm（厘米）

6. 5 您的体重____kg（公斤）

7. 6 您的腰围 ____ cm（厘米）

7 您的文化程度:

(1)大专及以下(2) 本科(3) 研究生及以上

8 您的工作年限

(1)1年以下(2)1-2年(3)3-5年(4)5以上

第二部分：健康相关知识

一、判断题

A01. 预防流感最好的办法是服用抗生素（消炎药）。

是否

A02. 保健食品不是药品，也不能代替药品治病。

是否

A03. 输液（打吊针）疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。（）

是否

A04. 正常人的体温在一天内可以上下波动，但是波动范围一般不会超过1℃。（）

是否

A05. 健康体检发现的问题和疾病，如没有症状，可暂时不采取措施。（）

是否

二、单选题（每题后面给出的4个选项中，只有1个正确答案，请在相应选项序号上打“√”。如果不知道，请选择④）

B01. 关于健康的概念，描述完整的是：

①健康就是体格强壮，没有疾病②健康就是心理素质好，体格强壮③健康不仅是没有疾病，而是身体、心理和社会适应的完好状态④不知道

B02. 乙肝可以通过以下哪些方式传染给他人？

①与病人或感染者一起工作、吃饭、游泳②可以通过性行为、输血、母婴传播③同病人或感染者说话、握手、拥抱④不知道

B03. 关于自测血压的说法，错误的是：

①自测血压对高血压诊断有参考价值②高血压患者定期自测血压，可为医生制定治疗方案和评价治疗效果提供依据③高血压患者只要自测血压稳定，就可以不用定期到门诊进行随访治疗了④不知道

B04. 下列哪项不是癌症早期危险信号？

①身体出现异常肿块②不明原因便血③体重增加④不知道

B05. 发生煤气中毒后，救护者首先应该怎样处理煤气中毒的人？

①给病人喝水②将病人移到通风处③拨打120，送医院治疗④不知道

B06. 对肺结核病人的治疗，以下说法正确的是：

①没有优惠政策②国家免费提供抗结核药物③住院免费④不知道

B07. 从事有毒有害作业时，工作人员应该：

①穿工作服②戴安全帽③使用个人职业病防护用品④不知道

B08. 缺碘最主要的危害是：

①患上“非典”②影响智力和生长发育③引起高血压④不知道

B09. 下列哪种情况下，应暂缓给儿童打疫苗：

①哭闹时②感冒发烧时③饭后半小时内④不知道

B10. 警示图表示：

①该场所易发生火灾②该场所某区域存在易爆物，不允许靠近③该物品具有毒性或该场所存在有毒物品④不知道

B11. 成年人的正常脉搏次数是：

① 30～50次/分钟② 60～100次/分钟③ 100～120次/分钟④不知道

三、多选题（每题有2个或2个以上正确选项，请在相应选项序号上打“√”。如果不知道，请选择⑤）

C01.关于肝脏描述，以下说法正确的是：

①能分泌胆汁②有解毒功能③是人体重要的消化器官④肝脏有左右两个⑤不知道

C02. 下面的说法，正确的有：

①老年人治疗骨质疏松，为时已晚②骨质疏松是人衰老的正常生理现象③中老年人饮奶可以减少骨质丢失④多运动可以预防骨质疏松⑤不知道

C03. 选购包装食品时，应注意包装袋上的哪些信息？

①生产日期②保质期③ 营养成分表④生产厂家⑤不知道

C04. 发现病死禽畜，应做到：

①不宰杀，不加工②不出售，不运输③不食用④煮熟煮透可以吃⑤不知道

C05. 保管农药时，应注意：

①农药应保管在固定、安全的地方②农药不能与食品放在一起③如果手上不小心沾染了农药，只要皮肤没有破损，就不用冲洗④农药要放在小孩接触不到的地方⑤不知道

四、情景题（请您先阅读材料，然后回答相关问题。单选题只有1个正确答案，多选题有2个或2个以上正确答案。请在相应选项序号上打“√”。如果不知道，单选题请选择④，多选题请选择⑤）

BMI指体质指数，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。具体计算方法是以体重（公斤，kg）除以身高（米，m）的平方，即BMI=体重/身高2 (kg /m2)。对于中国成年人，BMI<18.5为体重过低，18.5≤BMI<24为体重正常，24≤BMI<28则为超重，BMI ≥28为肥胖。

D01. 李先生，45岁，身高170厘米，体重160斤，他的BMI该怎样计算？(单选题)

① (80)2 /170=37.6② 80/(1.7)2 =27.7③ 160/(1.7)2=55.4④不知道

D02. 参照中国成年人体质指数的标准，李先生属于：(单选题)

①肥胖②体重正常③超重④不知道

D03. 李先生要控制体重，可以采取以下哪些方式？(多选题)

①不吃主食②每天运动至少半小时③减少油脂摄入④只吃蔬菜水果⑤不知道

D04. 李先生容易患以下哪种疾病？(单选题)

①高血压②骨质疏松③胃溃疡④不知道

第三部分：健康状况与健康行为

一、心理健康状况
在过去四周内，您有多久被以下问题困扰？请选出适合您的情况，如符合您的情况请在下面对应方块内打勾（√）。

请选出符合您的情况选项

所有时间
大多数时间
一些时间
小部分时间
没有

E01.过去4周内您有多久无缘无故地觉得疲倦？

E02.过去4周内您有多久觉得紧张？

E03.过去4周内您有多久觉得紧张，以至于什么也不能使您平静下来？

E04.过去4周内您有多久觉得绝望？

E05.过去4周内您有多久觉得不安或烦躁？

E06.过去4周内您有多久觉得不安或烦躁，以至于坐立不安？

E07.过去4周内您有多久觉得情绪低落？

E08.过去4周内您有多久觉得做什么事都很费劲？

E09.过去4周内您有多久觉得如此悲伤，以至于没有什么能让您高兴起来？

E10.过去4周内您有多久觉得自己毫无价值？

E11. 您认为您的工作压力

很大大一般小很小

二、健康情况

F01 您认为您目前的健康状况是：

①非常好②好③一般④较差⑤很差

F02请问近两周您是否因病就医？

①有②没有

F03您患感冒、发烧、腹泻等常见病时怎么办？

① 忍着② 自行买药③ 社区卫生服务中心④ 区及以上大医院就诊

F04 近半年您因病请假__天

①5天以下②5～10天③10天以上④没有请假

F05近半年来您因生病所花的费用大概多少？

①没有②500元以下③500~1500元④1500~5000元⑤5000元以上

F06近半年来您用于维护(和/或促进)健康的费用大概多少？

①没有②500元以下③500~1500元④1500~5000元⑤5000元以上

F07您目前患有下面疾病(经医院诊断，可多选)

①高血压②糖尿病③高血脂④胃肠道疾病⑤其他慢性病：⑥没有疾病

三、生活方式与行为

G01您现在吸烟吗？

①每天吸，平均每天吸______ 支（注意：请按包/条数换算成支数。）②吸，但不是每天。平均每周吸______支（注意：请按包/条数换算成支数。）③以前吸，但现在不吸④从不吸

G02.最近6个月以来，您饮酒的次数？

①不饮酒② <1次/周③ 1～2次/周④ 3～4次/周⑤≥5次/周

G03.最近6个月以来，您醉酒的次数(醉酒指酒后出现动作不稳、步履蹒跚、说话不清或思维意识模糊、短期失忆等表现)？

①不饮酒②从未醉过③1～2次④3～5次⑤6～9次⑥10次以上

G04.最近6个月以来，您通常每周进行几次锻炼(锻炼包括球类运动、器械运动、健身操、舞蹈、游泳、走、慢跑、太极、瑜伽等形式)？(如选择①，请跳至G09)

①从不锻炼②<1次③1～2次④3～5次⑤≥6次

G05.您每次锻炼时间？

①从不锻炼②不足30分钟③ 30分钟以上

G06.您每周平均锻炼几次？

①1次②2次③ 3次及以上

G07.您锻炼的动机是

① 增进健康，追求健康生活方式② 保持已有的良好体形③ 调整情绪缓解压力④ 消遣娱乐⑤ 减肥⑥ 扩大社会交往⑦ 个人事业发展需要⑧ 康复的需要⑨时尚的追求⑩其他因素

G08.您在锻炼中经常选择的项目是

① 散步② 羽毛球③ 跑步④ 登山⑤ 乒乓球⑥ 篮球⑦ 太极拳⑧ 足球⑨ 游泳⑩ 自行车⑾健身器活动⑿广场舞⒀其他

G09 您觉得影响体育锻炼的主要因素是？

① 经济因素② 时间因素③ 场馆设施因素④ 感觉没必要

G10.您是否愿意参加单位组织的体育活动？

① 愿意② 不愿意③ 无所谓

G11.您对您的单位的体育活动场所是否感到满意？

① 满意② 不满意③ 无所谓

G12.你认为吃早餐重要吗？

①不重要②无所谓③比较重要④很重要

G13.过去一周您吃早餐吗？

①每天吃② 4-6次/周③ 1-3次/周④ 不吃

G14.过到一周您吃的每一次的早餐种类有大概几种？

①1种②2种③3种④4种及以上

G15.过到一周您吃的大部分早餐都有哪些？

①肉类②米面类③新鲜蔬菜类④新鲜水果类⑤牛奶类(如纯牛奶、酸奶，含乳饮料不计入)⑥坚果类(如山核桃、开心果、杏仁等)

G16.过去一周您吃夜宵了吗？

① 每天吃② 4-6次/周③ 1-3次/周④ 不吃

G17.过去三天您的就餐情况是

60. 早餐：家里___（次）单位食堂___（次）餐馆___（次）

61. 午餐：家里___（次）单位食堂___（次）餐馆___（次）

62. 晚餐：家里___（次）单位食堂___（次）餐馆___（次）

第四部分健康需求

H01您希望从以下哪些渠道获取健康知识？(请选出前3位)

①健康讲座②健康咨询③健康宣传资料④电视广播⑤报刊书籍⑥健康教育宣传栏⑦电脑网络⑧手机短信⑨同事朋友讲解⑩其他

H02以下哪方面的健康知识是您目前最需要了解的？(请选出前3位 )

①传染病防治②慢性病防治③科学就医④营养膳食⑤老年保健⑥心理健康⑦合理用药⑧职业防护⑨妇幼保健⑩性与生殖健康⑪其他

H03据您所知，企业目前在健康服务和保障都做了哪些工作？

①单位职工体检②组织体育活动③配备健身设施④良好的工作环境⑤食堂环境及卫生⑥提供健康讲座⑦其他

H04您认为企业在提供的健康服务和保障方面有哪些还需要提高的？

①单位职工体检②组织体育活动③配备健身设施④良好的工作环境⑤食堂环境及卫生⑥提供健康讲座⑦其他

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