十方庵社区疫情调查辅助问卷
根据近期国内外疫情形势和国家防控政策， 请广大居民配合填写。如有疑问，可致电解放街道十方庵社区。 联系方式：0716-8518373
1. 户主姓名。
2. 您居住的地址？ （请具体填写至楼栋号+单元号+房间号）
3. 您的身份证号码。
4. 您的联系方式。
5. 您和家人7月10日以后是否外出？
湖南省张家界市（7月17日以来）
湖南省常德市武陵区（7月23日以来））
湖南湘西自治州凤凰县（7月23日以来）
四川省成都市青羊区（7月25日以来））
四川省成都市高新区（7月25日以来））
江苏省南京市（7月10日以来）
江苏省宿迁泗阳县（7月17日以来）
辽宁省沈阳市大东区（7月15日以来））
辽宁省大连市
四川省绵阳市涪城区（7月18日以来）
云南省德宏州（6月21日以来）
去过除以上的其他地区
未离开过沙市
四川省宜宾市南溪区（7月24日以来）
6. 您的家庭成员疫苗接种情况 （家庭总人数=接种第一针人数+接种第二针人数+未接种人数）
您的家庭总人数
接种第一针人数
接种第二针人数
未接种人数
7. 您出行选择的方式？（具体到车次号或私家车牌号）
8. 您具体返沙时间？
9. 下载国家反诈APP家庭人口数
10. 户主签名
关闭
更多问卷
复制此问卷