J社区2型糖尿病患者自我管理能力基本情况调查问卷

问卷编号:
尊敬的 先生／女士:
您好！感谢您抽出宝贵的时间参与此次调查活动，为了解您目前的糖尿病自我管理能力现状，请根据您的实际情况认真填写下面的调査问卷。本次调查采取匿名形式，我们承诺对您的信息完全保密。感谢您的支持与配合！
一、基本情况
1.您的年龄（岁）
2.您的身高（cm）
3.您的体重（kg）
4.您的性别
5.您的受教育水平。
6.您目前的就业状况。
7.您的月收入水平。
8.您的婚姻状况。
9.您的居住状况。
二、糖尿病患者自我管理现状
1.您确诊患糖尿病的时间有多久?
2.有无家族病史。
3.您最近一次测量血糖是什么时候
4.您最近一次测量的空腹血糖水平如何?
5.您目前的治疗方式为?（可多选）
6.您当前是否服用降糖药？
7.您对降糖药物的副作用是否了解?
8.您每月的治疗费用。
9.是否接受过糖尿病健康教育知识培训?
10.患糖尿病后，您平时的锻炼情况如何？
11.您通常选择在什么时候锻炼。
12.您一般选择什么锻炼方式。
13.患糖尿病之后，您是否开始注重饮食管理（包括何时吃，吃什么，吃多少）?
14.您目前和家人的关系怎么样?他们在治疗糖尿病方面给你提供了哪些帮助? （请在横线处填写）
15.您认为糖尿病给你的生活带来的影响大吗?具体表现为哪些影响? （请在横线处填写）
16.关于糖尿病，目前您有什么样的需求? （请在横线处填写）
第三部分 中文版糖尿病自我管理量表（DSMQ）


以下表格用于评估您的自我管理行为，糖尿病自我管理包括遵医嘱用药、血糖监测、合理饮食、规律锻炼、定期回诊。请回顾过去8周，以下关于自我管理行为的描述是否符合您的状况，请选择适合您的选项。
1.我注重监测我的血糖水平。
2.我选择吃的食物能有利于达到理想的血糖水平。
3.我遵照医生的治疗建议定期随诊。
4.我遵医嘱按时用糖尿病药物(如胰岛素、药片)。
5.我有时候会吃大量甜食或其他富含碳水化合物的食物。
6.我定期记录血糖值或用血糖仪记录分析血糖值。
7.我尽量避免去看糖尿病医生。
8.我定期锻炼身体以达到最佳血糖水平。
9.我能严格遵循糖尿病医生或专家的饮食建议。
10.明知密切监测血糖水平能更好地控制血糖，但是我无法做到。
11.尽管锻炼身体对改善糖尿病有益，但我往往会忽视身体锻炼。
12.我往往会忘记或漏服我的糖尿病药物(如胰岛素或药片)
13.在没有低血糖的情况下，有时候我会暴饮暴食。
14.关于我的糖尿病管理，我应该多去看医生。
15.我往往会略过已经计划好的体育锻炼。
16.我的糖尿病自我管理水平不够。
更多问卷 复制此问卷