中高风险区出入情况排查表

1. 您的姓名：
2. 工号
3. 请输入您的手机号码：
4. 健康码状态
5. 目前所在地区：
6. 计划返回长沙日期（目前在长沙市外的填）
7. 2021/7/25起出入过【长沙市-天心区】
8. 何时出入【长沙市-天心区】何地（详细描述所在街道）
9. 2021/7/25起出入过【长沙市-宁乡】
10. 何时出入【长沙市-宁乡】何地（详细描述所在街道）
11. 2021/7/19起出入过【河南省-郑州市】
12. 何时出入【河南省-郑州市】何地（详细描述所在街道）
13. 2021/7/19起出入过【湖北省-黄冈市】
14. 何时出入【湖北省-黄冈市】何地（详细描述所在街道）
15. 2021/7/19起出入过【四川省-泸州市】
16. 何时出入【四川省-泸州市】何地（详细描述所在街道）
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