中意北分每日疫情问卷8.2
请大家每天早上按要求如实填写当日身体健康情况，上报相关信息，谢谢配合！
如本人或家属出现新型冠状病毒肺炎疑似或确诊病例，应第一时间上报。
1. 姓名
2. 员工类别
请选择
3. 所在部门
请选择
4. 今日体温（℃）
5. 本人所在地
请选择
所在区域
风险等级
请选择
计划返回时间
6. 本人处于隔离观察状态
是
否
隔离观察原因
请选择
隔离观察原因具体描述
本人现身体状况
正常
异常
身体异常症状描述
本人隔离地点
居家隔离
集中隔离
隔离具体地址
有无家人照顾
有
无
隔离起始时间
预计隔离结束时间
7.本人14天内是否前往过中、高风险地区
是
否
中、高风险地区地址
到达时间
离开时间
本人返回工作驻地后是否进行过核酸检测
是
否
计划核酸检测时间
核酸检测结果
阴性
等待中
8. 本人居住地的疫情风险等级是否为中、高风险
是
否
疫情风险等级
中风险
高风险
中、高风险地区信息
本人居住地址（精确到门牌号）
本人居住小区是否封闭，不得出入
是
否
9.今日出勤状态
在岗办公（含因公外出及出差）
因私休假
节假日
休假类型
请选择
具体请假理由描述
10.本人家属近期入境且处于隔离期内
是
否
入境人姓名
入境人与本人的关系
父母（配偶的父母）
配偶
子女
其他亲戚朋友
具体关系
入境前所在国家及城市
出发时间
抵达时间
国内入境城市
是否直航
是
否
转机经停国家
国内最终到达地点
入境地与最终到达地点所乘交通工具
请选择
其他请说明
是否进行核酸检测
是
否
检测结果
阴性
阳性
检测日期
入境后隔离方式
集中隔离
居家隔离
隔离具体地址
隔离人员现身体状况
正常
异常
身体异常症状描述
预计隔离结束时间
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