流行病学问卷调查表

您的姓名
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身份证号
尊敬的就诊患者及家属：
一、您21天内是否有发热、干咳、乏力、嗅觉（味）觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻等新冠肺炎相关症状？（请在⚪内打“√”）
体温
二、近21天内是否去过境外、境内中高风险地区，或有病例报告的社区？（中高风险地区以填写时政府部门公布为准）
三、近21天内是否接触过来境外、境内中高风险地区的人员？
四、近21天内是否接触过新冠肺炎确诊病例或与无症状感染者（核酸检测阳性者）？
五、近21天内您的家庭、办公室、学校或托幼机构班级、车间等集体单位是否出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的聚集性病例？
六、您或您的家人是否有在以下地方从事相关职业：港口、车站、机场、集中隔离场所、进出口冷冻食品仓库、跨境司机作业点等？
七、您21天内从哪个地区来本市？
本人承诺，以上内容真实无误，如有瞒报，将承担法律责任。
患者/填表人签名
日期：
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