浙江省住院病历质量检查评分表(2021版)

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主管医生:
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患者姓名:
病案号
项目一   病案首页(8分)
1.医院和患者的基本信息填写完整、正确。患者基本信息(姓名、性别、身份证号码等)单项否决
2.诊断正确、完整、规范,主要诊断选择正确编码符合要求。主要诊断填写或编码错误单项否决其他诊断填写错填/漏填、编码错编/漏编扣1分/处
3.手术/操作填写完整,主要手术/操作选择正确,编码符合要求。主要手术/操作填写或编码错误单项否决,其他手术/操作错填/漏填、编码错编/漏编扣1分/处
4.入院途径、入院病情、损伤、中毒、药物过敏、血型、离院方式、是否有出院31天内再住院计划及昏迷时间等填写完整、正确。项目填写错误或漏填扣1分/处
5.其他:首页填写符合基本要求,其余项目填写完整。其余信息错误或漏填扣0.5分/处
6.患者出院后24小时内完成。未及时完成扣5分
病案首页扣分点
项目二     入院记录(20分)
1.书写时限
     于患者入院24小时内完成。未在24小时内完成扣5分
2.主诉(2分)
      简明扼要,能导出第一诊断;原则不用诊断名称(病理确诊、再入院除外)。在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断,扣1分;持续时间不准确扣0.5分,无近况描述扣0.5分
3.现病史(6分)
      3.1发病情况。发病的时间、地点、起病缓急,可能的原因不清楚,扣0.5分/次
      3.2主要症状特点及其发展变化情况,有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变与伴随症状;缺扣0.5分/处
      3.3发病以来诊治具体经过及结果,如手术、用药情况等。记录入院前,接受检查、治疗经过及效果,缺扣0.5分/项
      3.4发病以来一般情况(饮食、精神、睡眠、大小便等)。未记录一般情况,扣0.5分/处
      3.5记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项
4.既往史(2分)
      4.1既往一般健康情况,心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史;食物、药物过敏史。重要脏器疾病史缺扣0.5分/处缺食物、药物过敏史扣2分,未在首页中填报扣1分
      4.2记录患者手术、外伤史,传染病史,输血史,预防接种史、用药史。记录缺失扣0.5分/项
5.个人史、婚育史、月经史、家族史(3分)
      5.1个人史:出生地及长期居留地,生活习惯及嗜好,职业与工作条件,毒物、粉尘、放射性物质接触史,冶游史。个人史缺扣1分,记录不规范扣0.5分
      5.2婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。婚育史或月经史缺扣1分,记录不规范扣0.5分/处
      5.3家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无遗传倾向疾病。家族史缺或未描述父母情况扣1分,不规范扣0.5分/处
6.专项评估(3分)
      6.1评估患者当前用药、疼痛、康复、心理、营养、VTE风险及宗教信仰等。未评估扣1分/项,不规范扣0.5分/项
7.体格检查(2分)
      7.1体检表项目填写完整、准确、规范。记录体检结果与患者实际情况不符,扣1分/项,缺项扣0.5分/项
      7.2记录专科检查情况,包括与鉴别诊断有关的体检内容。专科检查不全面、不准确,或缺应有的鉴别诊断体征扣0.5分/处;肿瘤患者或有鉴别诊断意义者未记录相关区域淋巴结,扣1分
8.辅助检查(2分)
      8.1记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称、检查时间。未记录辅助检查与结果,扣0.5分/项;其他医疗机构检查记录不规范扣0.5分/项

入院记录扣分点
项目三    诊断和首次病程录(10分)
1.诊断(4分)
       1.1诊断书写准确,初步诊断合理、全面,与病史记录相一致。诊断错误(如部位、疾病名称)单项否决;不全面、不合理或排序有缺陷扣1分/项;使用不通用的中文与英文简称,扣1分/处。
       1.2修正、补充诊断,在病程录中有相应诊断依据的记录。修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录,扣2分/项。
2.首次病程录(6分)
       2.1首次病程记录于患者入院8小时内由本院经治或值班执业医师书写。未在8小时内完成或由非执业医师书写扣5分。
       2.2病例特点:对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。未归纳出病例特点,单项否决,依据不充分扣1分。复制现病史内容的单项否决
       2.3拟诊讨论:根据病例特点,分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。需写鉴别诊断,未按要求写扣1分,如不全面扣0.5分。
       2.4诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体扣0.5分/处。

诊断和首次病程录扣分点
项目四   病程记录(40分)
1.上级医师查房记录(5分)
        1.1主治以上职称医师首次查房记录于患者入院48小时内完成,记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,每周至少有3次查房记录。(注:主治医师参与副主任医师查房,可注明查房人员,合并记录)。主治以上职称医师首次查房记录未在48小时内完成扣5分(主治医师书写首次病程记录的可代替);每周查房记录少于3次扣2分/次;查房记录内容太简单扣1分;上级医师查房未签名扣1分。
        1.2每周至少2次副高以上医师(或医疗组长)查房记录,对危重、疑难、抢救患者必须查房,应记录病情分析及具体诊疗意见。缺副高以上医师(或医疗组长)查房记录单项否决;每周查房记录少于2次扣2分;对危重、疑难、抢救患者查房不及时扣2分;内容不具体或不规范扣1分/处。
        1.3科室疑难病例由科主任及时组织讨论,记录内容包括患者病情、讨论时间、地点、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、记录人、讨论结论、主持人审核签字。疑难病例讨论记录不规范扣1分,无主持人小结扣0.5分。

上级医师查房扣分点
2.日常病程记录(18分)
      2.1诊疗过程符合医疗原则和规范,诊疗计划调整及时、合理。患者症状、体征、病情改变应记录分析其原因,有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果;重要诊疗措施或医嘱更改记录理由、注意事项及效果。严重违反诊疗规范和用药原则(包括剂量)单项否决;诊疗过程欠合理,计划调整欠及时的酌扣2~5分,病情及诊疗记录书写不规范,扣1分/处。采取/更改重要诊疗措施或医嘱无记录分别扣2分/处。
      2.2按规定书写病程记录,入院、术后或转科后至少要连记3天,病危随时记至少每天1次,病重至少每2天记1次,病情稳定至少每3天1次;病情变化及时记录。未按规定常规记录病程扣2分/处;病情变化、新的阳性发现须有处理记录,如缺扣2分/处;病情危重者记录不及时扣3分;医护记录不一致者扣2分。
      2.3放化疗、康复治疗等有相应医嘱、记录治疗方案及依据,治疗过程有评估,记录完整、规范。缺放化疗、康复治疗等治疗记录单扣5分;记录不规范酌扣1-2分。
      2.4重要化验、特殊检查(如CT/MRI)、病理检查等有医嘱、报告,异常结果有记录和分析,有处理措施、效果观察。重要辅助检查缺医嘱或报告,异常结果无记录与分析扣2分/项,记录不规范1-2分。
      2.5危急值的报告时间、结果、临床意义、处置措施、效果观察等在病程中记录。缺危急值处理记录单项否决,记录不规范扣0.5分/处。
      2.6符合抗菌药物临床应用原则(含围手术期预防用药),依据充分,应用规范,记录完整。使用或更改抗菌药物应记录原因,及时评价用药效果。抗菌药物医嘱规范,开立权限符合要求。严重违反抗菌药物使用原则单项否决。抗菌药物应用不合理酌扣2~5分;使用抗生素前有样必采,送培养,不符扣2分;缺抗菌药物使用记录扣2分,不规范扣1分;违反权限管理要求扣3分。
      2.7交接班记录(变更医疗组长)、转科记录、阶段小结应在24小时内完成。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣5分/处。接班(科)记录未在接班(科)24小时内完成2分/处。
      2.8抢救记录应在抢救结束后6小时内完成,并注明补记。内容包括记录时间、病情变化情况、抢救时间(具体到分)及措施,参加抢救医务人员姓名及职称,抢救记录内容与抢救医嘱一致。抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决;抢救记录与抢救医嘱不一致扣2分/处,内容不规范扣1分/处。
      2.9出院前48小时内应有上级医师同意出院的病程记录。出院无上级医师(主任、副主任、主治)同意意见扣1分。
      2.10补充、修正诊断在病程有记录。未记录扣2分/处。
      2.11有创诊疗操作结束及时书写记录,内容包括操作名称、时间、简要步骤、结果及患者一般情况,有无不良反应,术后注意事项及时向患者言明,操作医师签字。有创诊疗操作记录缺扣5分/处。记录不规范扣0.5分/处,无操作医师签名扣1分。
      2.12输血必须有输血前化验检查(急诊术前留标本供术后补查);有医嘱、24小时内病程中应有记录,内容包括使用指征、血型、血液成分、数量、起始时间、有无不良反应等;输血后应有效果评价。无输血前化验检查及输血医嘱扣5分;24小时内未记录输血情况及不良反应情况扣1分,余酌扣0.5~1分;缺效果评价的扣1分。

日常病程记录扣分点
3.围手术期相关记录(12分)
        3.1术前有主刀医师查房记录(急诊手术除外),可与术前讨论记录/术前小结合并书写,内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、麻醉方式、可能出现的意外及防范措施、注意事项、主刀查房意见等,注明参加讨论者的姓名及职称等,由主刀医师审核签字。术前谈话、术前主刀查房、术前小结缺失任一项记录扣5分,记录不规范扣1分/处,未经主刀医师审核签字扣1分。
        3.2麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。手术安全核查表、手术风险评估表内容完整,手术、麻醉医师和巡回护士三方核对并签字。缺失任一项记录扣5分;记录缺项或不规范,扣1分/处;手术安全核查记录、手术风险评估表内容或三方签字不完整,扣1分/处。
      3.3手术记录由术者书写,一助书写时,应有术者签名。应在术后24小时内完成,病情危重者术后即刻完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现(含冰冻病理结果)及处理、切下标本处理、内植物,出血、输血及并发症情况等。缺手术记录、非主刀或一助书写单项否决;未在24小时内完成扣5分、一助书写的无主刀医师签字扣2分(外院医师主刀除外),记录内容缺项或错误扣1分/处;内植物使用未记录或记录错误扣2分;术中用药(麻醉用药以外的药品)、输血未记录扣2分。
      3.4术中改变预定术式,须有术中谈话告知记录。术中改变预定手术方案未履行知情同意单项否决;内容评分同前。
      3.5术后首次病程录于术后及时完成、内容包括(术中所见、患者的生命体征、术后处理与注意事项;术后谈话由患方、主刀或一助医师签名)。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。缺术后首次病程录或术后谈话记录单项否决;缺术中情况、术后生命体征、术后处理和注意事项,扣1分/处。
      3.6术后诊疗措施合理,并发症处理及时,记录完善;主刀医师术后24小时内完成查房(院外专家主刀可由一助代替)。术后诊疗措施不合理、并发症发现和处理不及时酌扣2~5分;缺主刀医师术后查房扣3分,记录不规范扣0.5分/处。
围手术期相关记录扣分点
4.出院(死亡)记录(5分)
         4.1于患者出院(死亡)24小时内完成,内容包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院(死亡)诊断、出院医嘱及注意事项。死亡记录内容除上述要求外,应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。由上级医师(主治及以上)签名。出院(死亡)记录未在24小时内完成单项否决;内容不全面酌扣0.5~1分/项;出院药物医嘱不具体或注意事项无针对性扣1分;死亡记录中无死亡原因和时间,扣2分。
        4.2死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成,由科主任主持讨论,内容包括讨论日期、地点、主持人、死亡诊断、死亡原因及参加人员姓名、专业技术职务及主持人小结意见及签名。死亡病例讨论未在1周内完成单项否决;记录内容不规范酌扣1~2分。
出院(死亡)记录扣分点
项目五   知情同意书(10分)
1.成年患者知情同意文书原则上应由本人签字;非患者本人签署的医疗文书,须由患者签署授权委托书,患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。非患者或法定代理人签署医疗文书,缺授权委托书的单项否决,授权书重大缺陷而无效的,视为缺失;授权书不规范酌扣0.5~2分。
2.手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等实施前应规范签署知情同意书,告知内容中应有替代方案说明。知情同意书缺失或无效单项否决;无替代方案扣2分,告知不规范扣1分/处。
3.入院72小时内应有病情沟通谈话记录,内容符合规范。手术患者72小时内手术的,手术知情同意可视为72小时内谈话记录。入院后诊断治疗与病情有重大变化,应有相关知情告知的记录,病危(重)者要及时发病危(重)通知,要有患方的签字及时间。缺相应谈话沟通记录、无病危(重)通知单项否决;告知不规范扣1分/处。
4.自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或代理人签署意见并签字,患方拒绝签字的要说明原因。缺知情告知单项否决;告知缺陷,不规范扣1分/处,患方拒绝签字未说明原因扣1分/处。
知情同意书扣分点
项目六   会诊记录、医嘱单、书写基本要求(10分)
1.会诊记录(4分)
        1.1普通会诊应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成。普通会诊未按时完成1次扣2分。
        1.2会诊申请单记录患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的等,申请会诊医师签字。会诊单不规范或缺项,扣0.5分/处。
        1.3会诊记录内容包括会诊医师所在的科别、会诊时间、会诊意见及会诊医师签字,外院医师会诊应注明医疗机构名称等。会诊记录内容不规范或缺项,扣0.5分/处;院外会诊记录不符合规定扣0.5分/处。
        1.4病程记录中要记录会诊意见执行情况。病程记录中未记录会诊意见执行情况,扣1分/处。
2.医嘱单(2分)
        2.1医嘱内容应当清楚、完整、规范,禁止有非医嘱内容。书写不清不能辨明内容,或出现非医嘱内容的扣1分
        2.2每项医嘱应有明确的开具或停止时间,并有医师签名。医嘱单记录不规范,扣0.5分/处;补记医嘱未予说明的扣1分/次。
3.书写基本要求(4分)
        3.1病历资料完整,记录内容应客观准确不相互矛盾,合理复制病历内容。病历资料缺失或误归入单项否决;不合理复制或因复制导致严重错误的单项否决;不当复制酌扣1-3分。
        3.2非执业医师书写的病历应有执业医师审核签字;下级医师书写的上级医师查房记录应有查房医师审核签字。非执业医师书写的病历无执业医师审核签字单项否决;其他情况未签字或签字不符合要求扣0.5分/处,最高扣2分。(电子病历系统符合电子签名管理要求的无需手工签字)
        3.3病历修正应该用双划线划去,在其旁修正与补充,有修正人签名和时间,不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。修正不符合要求扣0.5分/处,粘贴、涂改扣1分/处。
        3.4打印病历字迹清晰,手工书写的内容应字迹清楚,病历排序正确,页码标示准确,相关人员亲笔签字、可辨。打印病历字迹不清扣1分/页,手书字迹潦草视酌扣1~2分,页码标示全缺扣1分,病历排序不正确扣1分。
会诊记录、医嘱单、书写基本要求扣分点
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