老年人心理健康调查问卷

您好！我单位是奥运村街道社会心理服务中心，为了了解辖区老年人的心理健康情况，关注老年人的晚年生活，以便我们更好的提供服务，我们特组织这项调查活动，请您如实填写您的真实情况和想法，再一次感谢您的合作与支持，此次活动的所有内容作为科学研究，不会透露您的任何隐私。祝您身体健康，生活愉快！

1. 姓名

2. 您的性别：

男女

3. 您的年龄

60岁以下60-70岁71-80岁81-90岁90岁以上

4. 您的婚姻状况:

未婚已婚离婚分居丧偶

5. 您现在的居住形式:

与配偶子女合住仅与配偶合住仅与子女合住独居其他

6. 常主动与朋友联络，保持长期良好往来

完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合

7. 猜疑别人会伤害我

完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合

8. 对生活感到悲观，对未来丧失信心

完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合

9. 能够较快从发生的事情中走出来

完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合

10. 兴趣和爱好减退

完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合

11. 情绪不容易受外界事件的影响

完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合

12. 怀疑别人知道我内心的想法

完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合

13. 懂得调节自己的情绪

完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合

14. 对死亡有莫名的恐惧感

完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合

15. 时常感到内心孤独、寂寞

完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合

16. 感到有人在监视自己、谈论自己

完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合

17. 感到自己是家庭和社会的累赘

完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合

18. 总担心身体健康，得病后容易往不好的方面想

完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合

19. 能坦然面对生活中的变故

完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合

20. 缺乏安全感

完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合

21. 抱怨无人真正理解自己

完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合

22. 与他人争论不休

完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合

23. 近一年来您：

远离家人，且独居一室住处经常变动，多数和陌生人住在一起和朋友住在一起和家人住在一起

24. 您与邻居：

相互之间从不关心，只是点头之交遇到困难可能稍微关心有些邻居都很关心您大多数邻居都很关心您

25. 您遇到烦恼时的倾诉方式：

从不向任何人诉述只向关系极为密切的1-2个人诉求如果朋友主动询问您会说出来主动诉求自己的烦恼，以获得支持和理解

26. 您的总体感觉怎样（在过去的一个月里）?

好极了精神很好精神不错精神时好时坏精神不好精神很不好

27. 您是否正在受到或曾经受到任何约束、刺激或压力（在过去的一个月里）?

相当多不少有些不多没有

28. 您是否感到焦虑、担心或不安（在过去的一个月里）?

极端严重非常严重相当严重有些很少无

29. 您是否因为疾病、身体的不适、疼痛或对患病恐惧而烦恼（在过去的一个月里）?

所有的时间大部分时间很多时间有时偶尔无

30. 您是否感到沮丧和忧郁（在过去的一个月里）?

所有的时间大部分时间很多时间有时偶尔无

31. 您是否感到疲劳、过累、无力或精疲力竭（在过去的一个月里）?

所有的时间大部分时间很多时间有时偶尔无

32. 您忧郁或快乐的程度如何？

非常忧郁(0)

非常快乐(10)

更多问卷复制此问卷