中老年人心理健康调查问卷
您好!感谢您参加这次调查活动,本次调查是为了客观地了解现阶段老年人口的心理健康状况,本次调查遵照国家相关法律法规,对您的信息严格保密。您的配合和支持对于我们完成调查任务意义重大!您的回答不涉及是非对错,只要如实反映了情况就行。对您的合作与支持,我们表示衷心的感谢!
您的性别?
男
女
您的年龄?
40-50岁
50-60岁
60-70岁
70-80岁
90岁以上
您目前的身体状况:
很好
比较好
不太好
不好
您的文化程度:
小学及以下
初中
中专
高中
大专
本科及以上
您(以前)从事时间最长的职业是
无业人员
农民
教职工
企业职工
个体户
医疗人员
政府机关人员
军人
其他
您目前的婚姻状况:
从未结婚
已婚有偶
分居
离婚
丧偶
您目前的居住情况:
独自居住
和老伴居住
和子女居住
和亲戚朋友居住
在养老公寓或养老院居住
和孙辈居住
其他
您现在主要的收入来源:
工资
退学金
配偶
子女
其他
子女状况:
没有子女
有一个子女
有两个
有三个
有四个及以上
子女大概平均多长时间看望您一次:
每天
一周
半个月
一个月
三个月
半年
一年及以上
您平时有哪些兴趣爱好:
书法
养花、养鱼
下棋
跳舞
跑步
练太极
其他
您经常参加活动吗?
经常参加
偶尔参加
几乎不参加
无
唱歌、跳舞、互动游戏等
做操、散步、下棋、打麻将等
非常不符合
不符合
一般
符合
非常符合
时常感到情绪沮丧、郁闷
感到早晨的心情最不好
常常要哭或想哭
感到无故地疲劳
感到坐立不安
时常感觉心跳加快
易发怒
常常为一些事情担忧
常感到孤独、寂寞
经常夜间睡不好
对很多事情都泰然处之
感到生活很充实
当遇到苦难时,总有朋友可以帮助我
有广泛的兴趣爱好
身体状况、智力情况和情绪很和谐
感觉自己老了,但仍有现实价值
能切实有效的面对问题和解决问题而不逃避
您是否有孙子、孙女或外孙子外孙女?
是
否
您是否参与照顾孙子、孙女或外孙子、孙女?
是
否
您所抚养小孩子的性别?
男
女
您所抚养孩子的年龄:
0-3岁
3-7岁
7-12岁
12-18岁
您一周内大概带几天孩子?
1-2天
3-4天
5-6天
一周
照顾孙子/孙女是否给您带来压力?
是
否
为了照顾孙子/孙女,你的社交活动有因此受到影响吗?(比如广场舞不能参加)
是
否
您的孩子有因此给您任何回报吗?
是
否
您对待生老病死的态度
恐惧
坦然面对
无所谓
您在生活中时常感到孤独吗?
所有时间
大部分
一小部分
从来不
您对现在生活是否满意?
非常满意
满意
不太满意
非常不满意
最后,您认为社会关注老年人的心理健康问题吗?
非常重视
一般
不重视
为了老年人群的身心健康,您有什么意见或建议?
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