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1.您的性别是：
A.男
B.女
2.您的年龄：
A.20岁以下
B.20-30岁
C.30-40岁
D.40-50岁
E.50-60
岁
F.60-70岁
G.70以上
3.您的文化程度：
A.小学
B.初中
C.高中/中专/大专
D.本科及以上
4.您的职业是什么？
A.机关工作人员、事业单位工作人员
B.企业员工、工厂员工
C.农牧、渔业、木材森林业、矿业采掘业
D.服务业、商业
E.医疗卫生、制药制剂业
F.学生(初高中、非医学类专业)
G.学生(医学专业)
H.自由职业
I.无业/退休
5.您认为到底需不需要接种新冠疫苗？
A.不必要
B.必要
C.无所谓
6.接种过程中可以接种来自不同厂家的疫苗吗？
A.可以
B.不建议
C.不可以
7.新冠疫苗在短时间内研发成功，您认为接种是否安全？
A.安全
B.不安全
C.不确定
8.接种新冠疫苗多久后可以产生抗体？
A.接种新冠灭活疫苗第一剂7天后开始产生抗体
B.接种后即刻产生抗体
9.您接种新冠疫苗的情况？
A.已全部接种完成(转至11题)
B.开始接种但未完成全部针剂接种(转至11题)
C.暂未开始接种
10.为何暂未接种？
A.身体条件不符合接种要求
B.不知道在什么地方接种
C.因担心疫苗安全性不想接种
D.没有时间接种
11.您接种的是几针剂的疫苗？
A.一针剂
B.二针剂
C.三针剂
12.您如何得知可以接种新冠疫苗？
A.新闻、报纸、网络
B.社区宣传
C.家人、朋友告知
D.单位、学校通知
13.您通过什么途径接种新冠疫苗？
A.自行前往疫苗接种点排队接种
B.手机预约后前往疫苗接种点接种
C.单位、学校组织统一接种
D.社区组织接种
(以下为对您接种新冠疫苗前行为的调查)
14.您在接种疫苗前去公共场所时戴口罩情况？
A.只要去公共场所一定会戴口罩
B.只有在人员密集的场合才会戴口罩
C.不戴口罩
15.您在接种疫苗前乘坐公共交通(包括出租车、打车软件)时戴口罩情况？
A.每次乘坐都会佩戴
B.司机要求下才会佩戴
C.不戴口罩
16.您在接种疫苗前佩戴口罩的类型为？
A.一次性使用医用口罩
B.医用外科口罩
C.N95/KN95防护口罩
D.其他，如自制棉口罩等(请具体说明)
17.您在接种疫苗前每天戴口罩的时间为？
A.8小时以上
B.6-8小时
C.4-6小时
D.2-4小时
E.不足2小时
18.您在接种疫苗前是否坚持认真洗手？
A.是(请继续回答19题)
B.否(转至21题)
19.您主要采取哪种洗手方式？
A.七步洗手法
B.用稀释后的消毒液洗手
C.洗手液揉搓
D.使用手消(免洗手消毒凝胶)
20.您接种新冠疫苗前去公共场所后是否会洗手？
A.一定会洗手
B.偶尔会
C.不洗手
21.您接种新冠疫苗前乘坐公共交通后洗手的频率是？
A.小于3次
B.3-6次
C.7-10次
D.大于10次
22.您在接种疫苗前外出就餐的频率是？
A.每天
B.一周4-6次
C.一周1-3次
D.不在外就餐
23.您在接种新冠疫苗前对疫情的关注情况？
A.每日都主动了解
B.偶尔浏览或查询相关情况
C.不主动了解相关信息，但朋友家人同事提及时会关注
D.不感兴趣
24.您在接种新冠疫苗前外出旅游的情况是？
A.只在市区范围内游玩
B.出市区在省内旅游
C.出省旅游
D.出国旅游
25.您在接种新冠疫苗前保持的社交距离？
A.小于0.5米
B.0.5-1米
C.1-1.5米
D.1.5-2米
E.大于两米
(以下为对您接种新冠疫苗后行为的调查)
26.您在接种疫苗后去公共场所时戴口罩情况？
A.只要去公共场所一定会戴口罩
B.只有在人员密集的场合才会戴口罩
C.不戴口罩
27.您在接种疫苗后乘坐公共交通(包括出租车、打车软件)时戴口罩情况？
A.每次乘坐都会佩戴
B.司机要求下才会佩戴
C.不戴口罩
28.您在接种疫苗后佩戴口罩的类型为？
A.一次性使用医用口罩
B.医用外科口罩
C.N95/KN95防护口罩
D.其他，如自制棉口罩等(请具体说明)
29.您在接种疫苗后每天戴口罩的时间为？
A.8小时以上
B.6-8小时
C.4-6小时
D.2-4小时
E.不足2小时
30.您在接种疫苗后是否坚持认真洗手？
A.是(请继续回答19题)
B.否(转至21题)
31.您主要采取哪种洗手方式？
A.七步洗手法
B.用稀释后的消毒液洗手
C.洗手液揉搓
D.使用手消(免洗手消毒凝胶)
32.您接种新冠疫苗后去公共场所后是否会洗手？
A.一定会洗手
B.偶尔会
C.不洗手
33.您接种新冠疫苗后乘坐公共交通后洗手的频率是？
A.小于3次
B.3-6次
C.7-10次
D.大于10次
34.您在接种疫苗后外出就餐的频率是？
A.每天
B.一周4-6次
C.一周1-3次
D.不在外就餐
35.您在接种新冠疫苗后对疫情的关注情况？
A.每日都主动了解
B.偶尔浏览或查询相关情况
C.不主动了解相关信息，但朋友家人同事提及时会关注
D.不感兴趣
36.您在接种新冠疫苗后外出旅游的情况是？
A.只在市区范围内游玩
B.出市区在省内旅游
C.出省旅游
D.出国旅游
37.您在接种新冠疫苗后保持的社交距离？
A.小于0.5米
B.0.5-1米
C.1-1.5米
D.1.5-2米
E.大于两米
(以下为对您接种新冠疫苗后行为的调查)
38.您在接种疫苗前去公共场所时戴口罩情况？
A.只要去公共场所一定会戴口罩
B.只有在人员密集的场合才会戴口罩
39.您在接种疫苗后佩戴口罩的类型为？
E.一次性使用医用口罩
F.医用外科口罩
G.N95/KN95防护口罩
H.其他，如自制棉口罩等(请具体说明)
40.您在接种疫苗后是否仍坚持认真洗手？
C.是
D.否
41.您在接种新冠疫苗后每日洗手的频率是？
D.小于3次
E.3-6次
F.7-10次
G.大于10次
42.您在接种疫苗后是否主动避免参加聚集性活动？
E.是
F.否
43.您在接种新冠疫苗后保持的社交距离？
G.小于0.5米
H.0.5-1米
I.1-1.5米
J.1.5-2米
K.大于两米
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