学生家庭经济情况调查问卷

1. 姓名：
2. 您所在的班级
3. 本人联系电话：
4. 本人户口
5. 户籍所在地：
6. 监护人1
姓名：_________    年龄：___岁
电话：________________   工作单位：_______________
与本人亲属关系：_________
7. 监护人2
姓名：_________    年龄：___岁
电话：________________   工作单位：_______________
与本人亲属关系：_________
8. 家庭人口
9. 请简要家庭成员及状况（例如：妈妈和妹妹，父母离异，外爷外婆，外婆瘫痪在床，需人照顾服药，外爷年老体弱，在家仅能种点小菜，妹妹小学在读。）
10. 请简要家庭经济状况（例如：母亲一人在广东一家电子厂打工，每月有2000—3000元，其余为地方政府低保补助，一月有近200元。）
11. 学费、住宿费缴纳方式
12. 本人家庭月收入
13. 是否为建档立卡家庭
14. 是否为城镇困难家庭学生
15. 是否为低保户家庭
16. 是否孤儿（含事实孤儿）
17. 是否特困供养家庭学生
18. 是否为烈士子女
19. 是否为残疾人子女、优抚家庭
20. 享受国家定期抚恤补助的优抚对象（含烈士子女、牺牲军人子女）、因公牺牲警察子女）
21. 本人是否残疾
22. 是否为最低生活保障家庭
23. 是否为单亲家庭子女
24. 父母是否丧失劳动能力
25. 是否家中有重病患者
26. 本人是否患重大疾病
27. 家庭是否遭受自然灾害
28. 家庭是否遭受重大突发事件或自然灾害
29. 家庭是否遭受疫情，并且受疫情影响较重困难家庭
30. 家中入学就读人数是否有3人或以上
31. 家中是否有独立赡养70岁以上老人2人或以上
32. 你使用的手机品牌、型号、价位（如有多部需要如实填写）
33. 其他家庭经济困难情形
34. 本人是否有使用花呗、借呗、信用卡等超前消费行为
35. 有无出入酒吧、KTV等不适合现阶段的高消费场所
36. 本人是否会合理利用课余、节假日时间从事勤工助学等活动
37. 自我评定后的困难等级
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