老年人心理健康调查问卷（重做）

尊敬的老年朋友：
您好！感谢您参加这次调查活动，本次调查是为了客观地了解现阶段深圳市院舍内老年人口的心理健康状况。本次调查遵照国家相关法律法规，对您的信息严格保密，您的配合和支持对于我们完成调查任务意义重大！您的回答不涉及是非对错，只要是如实反映情况即可。对您的合作与支持，我们表示衷心的感谢！
注：如无特别说明，问题皆为单选，调查对象须是60岁及60以上的老年人。建议调查员熟悉问卷内容后再做调查，调查过程中多收集相关信息，以便为有需要的老人提供后续服务。
一、基本信息收集
1、您的性别:
2、您的年龄是
3、您的文化程度是:
4、您目前的婚姻状况:
5、您目前主要的经济收入来源是:
6.您目前月收入
7 请选出本社区现有老年人服务机构
  • 有
  • 无
[社会保障]：救助站 社会保障服务所(站)；社会保障卡受理点；医保事务(卡)受理。
[医疗保健]：社区卫生服务中心(站)；人口与家庭指导站；康复治疗室体质测试站；计划生育指导站心理工作室。
[劳动就业]：职业介绍所(站)；就业指导站；劳动保障事务所(中心)。
[社会福利]：福利院日托所；居家养老服务中心(社)；阳光之家残疾人服务中心(社)。
[社区文体]：文化活动中心；居委(老年)活动室；体育俱乐部。
[教育科普]：老年协会；社区学校；老年大学；图书室；阅览室。
[其他服务]：心理健康咨询。
8 请对本社区现有老年人服务机构的服务进行评价
  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 非常满意
[社会保障]：救助站 社会保障服务所(站)；社会保障卡受理点；医保事务(卡)受理。
[医疗保健]：社区卫生服务中心(站)；人口与家庭指导站；康复治疗室体质测试站；计划生育指导站心理工作室。
[劳动就业]：职业介绍所(站)；就业指导站；劳动保障事务所(中心)。
[社会福利]：福利院日托所；居家养老服务中心(社)；阳光之家残疾人服务中心(社)。
[社区文体]：文化活动中心；居委(老年)活动室；体育俱乐部。
[教育科普]：老年协会；社区学校；老年大学；图书室；阅览室。
[其他服务]：心理健康咨询。
9、您有什么宗教信仰吗
10、您有子女吗?
11、您与儿女多久联系一次呢（包括探望、电话、微信等各类方式的交往）
12、您和谁生活在一起（指一起住一起吃饭，住一起但不一起吃饭的不算）:
13、您是否被医院诊断为患有以下疾病? 
14、您目前的生活自理能力如何?
15、您是否知道心理健康是健康的重要组成部分?
16、您是否知道抑郁或者焦虑都是可以有效预防和治疗的?
17、您是否知道多运动，多用脑，多接触社会能预防老年痴呆?
18、您觉得目前对自己心情有影响的问题是什么?
19、当您心情非常不好时，您会采取哪些方法调节?
二、心理健康状态测评
此部分的问题是关于您最近两周来的感受、情绪或者经历，而不是此刻的感受。请您尽可能如实回答，所有信息我们均保密。
1、头痛
2、严重神经过敏，心神不定。
3、头脑中有不必要的想法或字句盘旋。
4、头晕或昏倒
5、对异性的兴趣减退
6、对旁人责备求全
7、感到别人能控制你的思想
8、责怪别人制造麻烦
9、忘记性大
10、担心自己的衣饰整齐及仪态的端庄
11、容易烦恼和激动
12、胸痛
13、害怕空旷的场所或街道
14、感到自己精力下降，活动减慢
15、想结束自己的生命
16、听到旁人听不到声音
17、发抖
18、感到大多数人都不可信任
19、胃口不好
20、容易哭泣
21、同异性相处时感到害羞不自在
22、感到受骗，中了圈套或有人想抓你
23、无缘无故的感觉到害怕
24、自己不能控制的大发脾气
25、怕单独出门
26、经常责怪自己
27、腰痛
28、感到难以完成任务
29、感到孤独
30、感到苦闷
31、过分担忧
32、对事物不感兴趣
33、感到害怕
34、你的感情容易受到伤害
35、旁人能知道你的私下想法
36、感到别人不理解你不同情你
37、感到人们对你不友好，不喜欢你
38、做事情必须做得很慢以保证做正确
39、心跳得厉害
40、恶心或胃不舒服
41、感到比不上别人
42、肌肉酸痛
43、感到有人在监视你谈论你
44、难以入睡
45、做事必须反复检查
46、难以做出决定
47、怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
48、呼吸困难
49、一阵阵发冷或发热
50、因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动
51、脑子变空了
52、身体发麻或刺痛
53、后来有梗塞感
54、感到前途没有希望
55、不能集中注意力
56、感到身体的某一部分软弱无力
57、感到紧张或容易紧张
58、感到手或脚发重
59、感到死亡的事
60、吃得太多
61、当别人看着你或谈论你时感到不自在
62、有一些属于你自己的看法
63、有想打人或伤害他人的冲动
64、醒得太早
65、必须反复洗手、点数目或触摸某些东西
66、睡得不稳不深
67、有想摔坏或破坏东西的冲动
68、有一些别人没有的想法或念头
69、感到对别人神经过敏
70、在商场或电影院等人多的地方感到不自在
71、感到任何事情都很困难
72、一阵阵恐惧或惊恐
73、感到在公共场合吃东西很不舒服
74、经常与人争论
75、单独一个人时神经很紧张
76、别人对你的成绩没有做出恰当的评论
77、即使和别人在一起也感到孤独
78、感到坐立不安心神不定
79、感到自己没有什么价值
80、感到熟悉的东西变陌生或不象真的
81、大叫或摔东西
82、害怕会在公共场合昏倒
83、感到别人想占你便宜
84、为一些有关“性”的想法而苦恼
85、你认为应该因为自己的过错而受惩罚
86、感到要赶快把事情做完
87、感到自己的身体有严重问题
88、从未感到和其他人亲近
89、感到自己有罪
90、感到自己的脑子有毛病
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