婴幼儿身心健康问卷调查

《知情同意书》
亲爱的家长们：
我们将邀请您参加一项“婴幼儿身心健康调研项目”。在您决定是否参加本研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解本研究的目的、程序、可能给您带来的益处。
一、研究介绍
1. 研究目的：了解婴幼儿缺铁性贫血与心理行为健康发展的关联。
2. 研究背景：本研究在安徽省妇幼保健院三个院区进行，约有2000 名受试者与您一起自愿参加。本研究已得到合肥市妇幼保健院伦理委员会批准。
3. 研究过程：如果您同意参加本研究，研究者将对您进行问卷调查。
4. 获益：您和社会将可能从本项研究中受益。此次受益包括您孩子身心发育及气质、睡眠的初步评估； 研究结果将为社会其他儿童健康干预提供重要依据。
5. 风险：问卷中少数回忆您和孩子相关信息可能会使您感觉不适。
6. 信息保密：您的调查资料将完整保存在安徽省妇幼保健院，研究者、专业学术委员会、伦理委员会将被允许查阅您的记录。任何本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许范围内，尽一切努力保护您个人隐私。您可以选择不参加本研究，或者在任何时候通知 研究者后退出而不会遭到歧视或报复。您参加本研究是自愿的，您可随时了解与研究有关的信息，如果您有与本研究有关的问题或权益方面的问题您可以联系研究者。
二、受试者同意声明
我已阅读了上述研究介绍，而且有机会就此项研究与研究者讨论并提出问题。我提出的所有问题都得到了满意的答复。我知道参加本研究可能产生的受益和风险。我知晓参加研究是自愿的。我确认已有充足时间对此进行考虑，而且明白：
1. 我可以随时向研究者咨询更多的信息；
2. 我可以随时退出本研究，而不会受到歧视或报复。
宝宝的姓名
宝宝的性别
4. 孕周：______ 周  ___  天
填表日期
1.宝宝近半年主要居住地
2.宝宝的户籍
3.您的家庭人均月收入
4.宝宝妈妈怀孕年龄（周岁）
5.宝宝爸爸的年龄（宝妈怀孕时/周岁）
11. 6.宝宝妈妈的身高：_________厘米；    宝宝爸爸的身高：_________厘米
12. 7.宝宝妈妈怀孕前的体重：_________公斤；分娩时体重：_________公斤；
宝宝爸爸的体重（宝妈怀孕前）：____________公斤
8.宝宝妈妈的文化程度
9.宝宝爸爸的文化程度
10.宝宝妈妈的职业
11.宝宝爸爸的职业
12.宝宝妈妈备孕前半年是否吸烟
13.宝宝爸爸备孕前半年是否吸烟
14.宝宝妈妈现在是否吸烟
15.宝宝爸爸现在是否吸烟
16.您宝宝是否能接触到二手烟
17.宝宝妈妈备孕前半年是否饮酒
18.宝宝爸爸备孕前半年是否饮酒
19.宝宝是否是独生子
20.宝宝的主要带养人
21.宝宝是否补充过铁剂
22.宝宝的分娩方式
23.您的宝宝从第几个月开始添加辅食（如米糊、鸡蛋、肉泥等,如未添加辅食请填“0”月）
24.已添加辅食种类
25.宝宝是否挑食
26.宝宝挑食种类
27.宝宝主要喂养方式
28.宝宝喝母乳喝到几个月（从未喝过请填“0”）
29.宝宝出生时是否有窒息、脑发育不全、脑损伤史
30.宝宝是否有神经系统、遗传代谢性、染色体等疾病
31.宝宝是否上学或早教课
32.宝宝是否患有非缺铁导致的贫血（医院确诊：地中海贫血、再生障碍贫血、巨细胞贫血等）
33.直系亲属是否患有非缺铁导致的贫血（医院确诊：地中海贫血、再生障碍贫血、巨细胞贫血等）
34.宝宝妈妈怀孕期是否患有缺铁性贫血（医院确诊）
35.请您回忆一下，最近半年里，宝宝有没有出现下列症状或疾病
36.宝宝平均每天屏幕暴露多长时间（如电视、电脑、手机、iPad等电子产品）
37.宝宝妈妈妊娠期有无高危因素
38.宝宝晚上一般入睡时间
39.宝宝从上床到入睡一般要花多长时间
40.宝宝平均每天睡眠时间
41.宝宝睡眠中是否会经常醒来、夜奶、打鼾、呼吸困难或有其他问题
42.宝是否每天服用维生素D（鱼肝油）
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