平果市第三小学2021年秋季学期学生心理健康调查问卷【1-3年级】
亲爱的家长：您好！这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。了解您的孩子的心理健康状况，对于增进他们的心理素质，促进其全面发展非常重要，因此，希望您能同我们密切合作，如实、认真加以评定。在您评定之前，请将有关儿童概况的项目填好，注意不要遗漏。请您仔细阅读量表中的每一道题目，根据您对孩子的日常观察和了解，根据实际情况，按照“经常、偶尔、没有”，选择相应选项。注意：使用手机填写时选项中第二项为“偶尔”。
1. 班级【例如：三（1）】_________ 学生姓名：_________ 年龄：___岁 （填整数例如：六岁半填数字6）
A1.不能正确认识字母或拼读音节。
经常
2
1
0
没有
A2.不能正确辨认汉字。
经常
2
1
0
没有
A3.不懂得数的大小和序列关系。
经常
2
1
0
没有
A4.计算困难。
经常
2
1
0
没有
A5.绘画时定位不准，涂色不合规范。
经常
2
1
0
没有
A6.图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。
经常
2
1
0
没有
A7.一提学习即心烦意乱。
经常
2
1
0
没有
A8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。
经常
2
1
0
没有
A9.不能按时交作业或作业质量差。
经常
2
1
0
没有
A10.考试不及格。
经常
2
1
0
没有
B11.遇到一点小事也担忧。
经常
2
1
0
没有
B12.心神不定，坐立不安。
经常
2
1
0
没有
B13.食欲不振，心慌气促。
经常
2
1
0
没有
B14.头痛，失眠，汗多，尿频。
经常
2
1
0
没有
B15.害怕上学，多方逃避。
经常
2
1
0
没有
B16.不敢独自出家门。
经常
2
1
0
没有
B17.一人独处时恐慌害怕。
经常
2
1
0
没有
B18.无缘无故地闷闷不乐。
经常
2
1
0
没有
B19.精力下降，活动减少。
经常
2
1
0
没有
B20.受到重大刺激不激动、不流泪。
经常
2
1
0
没有
C21.心胸窄，猜疑。
经常
2
1
0
没有
C22.依赖他人。
经常
2
1
0
没有
C23.妒忌他人。
经常
2
1
0
没有
C24.胆怯，害羞。
经常
2
1
0
没有
C25.自卑，自责。
经常
2
1
0
没有
C26.遇事犹豫不决。
经常
2
1
0
没有
C27.固执，任性。
经常
2
1
0
没有
C28.容易发火。
经常
2
1
0
没有
C29.孤僻，不合群。
经常
2
1
0
没有
C30.与人对立。
经常
2
1
0
没有
D31.交新朋友困难。
经常
2
1
0
没有
D32.在集体合场适应困难。
经常
2
1
0
没有
D33.自我中心，不遵守集体规则。
经常
2
1
0
没有
D34.不能融洽地与同学相处。
经常
2
1
0
没有
D35.与教师或家长发生冲突。
经常
2
1
0
没有
D36.被别人误解后耿耿于怀。
经常
2
1
0
没有
D37.不能和常人一样与异性交往。
经常
2
1
0
没有
D38.受到挫折后反应过分强烈或压抑。
经常
2
1
0
没有
D39.容易闯祸。
经常
2
1
0
没有
D40.面对新环境（迁居、转学等）适应困难。
经常
2
1
0
没有
E41.骂人。
经常
2
1
0
没有
E42.搞恶作剧。
经常
2
1
0
没有
E43.起哄，无理取闹。
经常
2
1
0
没有
E44.打架斗殴。
经常
2
1
0
没有
E45.故意破坏。
经常
2
1
0
没有
E46.考试作弊。
经常
2
1
0
没有
E47.说谎。
经常
2
1
0
没有
E48.偷窃。
经常
2
1
0
没有
E50.离家出走。
经常
2
1
0
没有
F51.习惯性眨眼。
经常
2
1
0
没有
F52.习惯性皱眉或皱额。
经常
2
1
0
没有
F53.习惯性努嘴或嗅鼻。
经常
2
1
0
没有
F54.习惯性点头或摇头。
经常
2
1
0
没有
F55.习惯性吞咽或打扼。
经常
2
1
0
没有
F56.习惯性咳漱。
经常
2
1
0
没有
F57.习惯性耸肩。
经常
2
1
0
没有
F58.吮吸手指、嘴嚼衣服或其他物品。
经常
2
1
0
没有
F59.咬指甲。
经常
2
1
0
没有
F60.吸烟或饮酒。
经常
2
1
0
没有
G61.反复数课本或其他图书上人物的数目。
经常
2
1
0
没有
G62.反复检查作业是否做对了。
经常
2
1
0
没有
G63.睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了。
经常
2
1
0
没有
G64.一天洗手十几次，每次持续十几分钟。
经常
2
1
0
没有
G65.注意力不集中，做事有头无尾。
经常
2
1
0
没有
G66.上课时小动作多，干扰他人。
经常
2
1
0
没有
G67.不分场合，特别好动。
经常
2
1
0
没有
G68.做作业时边做边玩。
经常
2
1
0
没有
G69.好冲动，行动鲁莽。
经常
2
1
0
没有
G70.不知危险，好伤人或自伤。
经常
2
1
0
没有
H71.尿床。
经常
2
1
0
没有
H72.口吃。
经常
2
1
0
没有
H73.入睡困难。
经常
2
1
0
没有
H74.好沉默不语，甚至长时间一言不发。
经常
2
1
0
没有
H75.睡觉不稳，好讲梦话。
经常
2
1
0
没有
H76.睡觉时好磨牙。
经常
2
1
0
没有
H77.睡觉时突然哭喊、惊叫。
经常
2
1
0
没有
H78.睡觉时突然起床活动，醒后对此无记忆。
经常
2
1
0
没有
H79.厌食、限食或拒食。
经常
2
1
0
没有
H80.身体无病却反复呕吐。
经常
2
1
0
没有
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