小学生视力调查问卷(家长填写)

       亲爱的学生家长,欢迎您参加本次问卷调查!为更好地了解在校学生的视力现状,探究引起学生近视的主要因素,特开展此项调查。您的回答将有助于政府制定针对青少年近视防控的相关政策。问卷所有信息将会严格保密请家长根据孩子与您的真实情况填写
A、一般情况
A01、学校地址:广州市
请选择
学校名称
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学校名称
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年级
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班级
请选择
6. A02、学生姓名:_____________ (请正确输入名字)        学号:_____________
A03、您孩子的出生日期:
A04、性别:
A05、民族:
A06、您孩子的生源地是:
11. A07、您孩子的体重_______公斤(Kg)
12. A08、您孩子的身高_______厘米
A09、您的孩子有兄弟姐妹吗?
A10、您的孩子的兄弟姐妹(不包括表亲、堂亲)有佩戴眼镜的吗?
A11、您的家庭经济状况:
A12、本学年您孩子的学习成绩:
A13、本学年您孩子的学习压力及负担:
A14、“双减”政策出台之后,您孩子的作业负担与之前相比是否减少?(“双减”政策指要有效减轻义务教育阶段学生过重作业负担和校外培训负担,于2021年7月出台)
A15、“双减”政策出台之后,您孩子的校外培训负担与之前相比是否减少?
B、父母近视情况
B01、请问孩子的父亲近视吗?
21. B02、孩子的父亲左眼______度, 右眼_______度
B03、请问孩子的母亲近视吗?
23. B04、孩子的母亲左眼______度, 孩子的母亲右眼_______度
B05、孩子父亲有任何的眼部疾病吗?
B06、孩子母亲有任何的眼部疾病吗?
B07、您的家人对您的孩子的视力是否关心?
B08、您认为近视对孩子来说意味着什么?
C、父母吸烟及其他情况
C01、过去12个月里,孩子的父亲是否有吸烟的情况?(吸烟指每周至少有一天吸烟≥1支)
C02、孩子的父亲是否在该孩子面前抽过烟?
C03、过去12个月里,孩子的母亲是否有吸烟的情况?(吸烟指每周至少有一天吸烟≥1支)
C04、孩子的母亲是否在该孩子面前抽过烟?
D、父母睡眠情况(匹兹堡睡眠质量指数)
D01、您与小孩关系为:
33. D02、您的年龄是:______岁
34. D03、近1个月,您晚上上床睡觉时间通常是晚上:___:___。(24小时制,例如23:15)
35. D04、近1个月,您从上床到入睡通常需要 ___分钟。
36. D05、近1个月,您通常早上___:___起床。(24小时制,例如07:35)
37. D06、近1个月,您每夜通常实际睡眠时间_______小时
D07、近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量
D08、近1个月,您感到困倦吗?
D09、近1个月,您感到做事时精力不足吗?
D10、近1个月,您睡眠时有下列问题吗?请务必根据实际情况进行勾选。
  • 没有
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • ≧3次/周
1、入睡困难(30分钟内不能入睡)
2、夜间易醒或早醒
3、夜间去厕所
4、呼吸不畅
5、咳嗽或鼾声高
6、感觉冷
7、感觉热
8、做噩梦
9、疼痛不适
10、您使用催眠药物的情况
11、其他所有影响睡眠的事情
E、孩子用眼学习及其他相关情况
E01、您的孩子按时完成家庭作业的频率是?
E02、您的孩子使用何种类型的灯完成家庭作业?
E03、您的孩子每天做几次眼保健操?
E04、您的孩子读书写字时眼睛距离书的距离一般是:
E05、您的孩子平均每周看几本课外书?
E06、您的孩子阅读间隔的时间平均约为:
E07、请您回忆本学期孩子的学习行为习惯特点,请务必根据实际情况进行勾选。
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
1、在近距离阅读和写作30-40分钟后,远眺休息眼睛
2、在近距离阅读和写作30-40分钟后,轻微活动休息眼睛
3、在近距离阅读和写作30-40分钟后,交替望远望近休息眼睛
4、在近距离阅读和写作30-40分钟后,做眼保健操休息眼睛
5、在近距离阅读和写作30-40分钟后,闭目休息眼睛
6、在近距离阅读和写作30-40分钟后,户外活动休息眼睛
7、在近距离阅读和写作30-40分钟后,看绿色植物休息眼睛
8、持续读写30-40分钟以上,不休息眼睛
9、持续看电视30-40分钟以上,不休息眼睛
10、持续使用电脑30-40分钟以上,不休息眼睛
11、做眼保健操并有酸胀感(请咨询孩子)
12、使用不正确的方法做眼保健操,如睁眼、注意力不集中
13、过度低头,眼睛距书本距离不足30cm
14、眼睛与电视的距离小于2m
15、眼睛与电脑屏幕的距离小于50cm
16、趴着做作业
17、偏头写字
18、握笔姿势正确(与练习本45度角的角度书写)
19、握笔太低,手指尖距离笔尖小于3cm
20、读写时,腰背挺直,胸口距桌面一拳
21、臀部和大腿在椅面上,脚平放在地上或踏板上
22、臀部部分接触椅面,椅子后腿翘起,胸口靠近桌子
23、在床上躺着看或者玩iPad/平板电脑
24、躺在床上看电视
25、在被子里玩手机或者iPad/平板电脑
26、在行驶的车上玩手机或iPad/平板电脑
27、走路的时候看书或玩手机
28、在吃饭的时候阅读或玩手机、iPad/平板电脑
29、读写时,照明充足
30、在黑暗中,玩手机或者iPad/平板电脑
31、每天补充2份水果和2份蔬菜(100g=1份)
32、饮食平衡,不挑食,不偏食
F、孩子近距离用眼情况
F01、您的孩子平时看电视时与电视的距离?
50. F02、您家里有几台电视?___ 台
F03、您孩子的房间是否有电视?
52. F04、您家里有几台电脑(包括台式、笔记本、平板电脑)?___ 台
F05、您孩子的房间是否有电脑?
F06、您家里是否有制定孩子什么时候看电视的规矩?
F07、您家里是否有制定孩子看多久电视的规矩?
F08、您家里是否有制定孩子什么时候玩电脑的规矩?
F09、您家里是否有制定孩子玩多久电脑的规矩?
F10、请如实对您孩子周一至周五的近距离用眼情况做出评价,请务必根据实际情况进行勾选。
  • 从不
  • 0-30分钟
  • 30分钟-1 小时
  • 1-2 小时
  • 2-3 小时
  • 3-4 小时
  • >4 小时
1、您的孩子平均每天完成家庭作业(包括老师及家长布置的作业)需花费时间约为
2、您的孩子平均每天因为兴趣而阅读课外书的时间约为
3、您的孩子平均每天看电视的时间约为
4、您的孩子平均每天使用电脑(包括台式机、笔记本电脑)的时间约为
4a、您的孩子平均每天因为学习而使用电脑的时间约为
4b、您的孩子平均每天非学习的原因而玩电脑的时间约为
5、您的孩子平均每天花在电子游戏上的时间约为
6、您的孩子平均每天花在棋盘游戏(如五子棋、象棋或跳棋等)的时间约为
7、您的孩子平均每天花在玩乐器(钢琴、小提琴等)上的时间是多少
F11、请如实对您孩子周六至周日的近距离用眼情况做出评价,请务必根据实际情况进行勾选。
  • 从不
  • 0-30分钟
  • 31分钟-1 小时
  • 1-2 小时
  • 2-3 小时
  • 3-4 小时
  • >4 小时
1、您的孩子平均每天完成家庭作业(包括老师及家长布置的作业)需花费时间约为
2、您的孩子平均每天因为兴趣而阅读课外书的时间约为
3、您的孩子平均每天看电视的时间约为
4、您的孩子平均每天使用电脑(包括台式机、笔记本电脑)的时间约为
4a、您的孩子平均每天因为学习而使用电脑的时间约为
4b、您的孩子平均每天非学习的原因而玩电脑的时间约为
5、您的孩子平均每天花在电子游戏上的时间约为
6、您的孩子平均每天花在棋盘游戏(如五子棋、象棋或跳棋等)的时间约为
7、您的孩子平均每天花在玩乐器(钢琴、小提琴等)上的时间是多少
G、孩子户外活动情况及饮食情况
G01、您的孩子周一至周五平均每天户外活动的时间(骑自行车、逛公园,在附近散步及户外运动等)约为
G02、您的孩子周六至周日平均每天户外活动的时间(骑自行车、逛公园,在附近散步及户外运动等)约为
G03、您的孩子使用怎样的交通工具上学?
63. G04、您的孩子每天去学校平均花费的时间约为:___小时___分钟
G05、 您的孩子有没有额外补充与视力相关的营养品?
G06、对于下面的问题,请根据您的孩子平时的饮食习惯情况进行勾选。
  • 从不
  • 1天/ 每月
  • 1-3天/ 每周
  • 4-6天/每周
  • 每天
1、过去12个月,您的孩子饮用牛奶(或豆浆及其他乳制品)的次数
2、过去12个月,您的孩子吃新鲜水果的次数
3、过去12个月,您的孩子吃新鲜蔬菜的次数
4、过去12个月,您的孩子吃腌制蔬菜的次数
5、过去12个月,您的孩子吃西式快餐的次数(包括汉堡、炸鸡、披萨等)
6、过去12个月,您的孩子是否吃甜食(包括糕点、糖果、巧克力等)的次数
7、过去12个月,您的孩子饮用含糖饮料(包括可乐、雪碧、奶茶等)的次数
H、父母户外活动情况及对户外活动的态度
H01、您周一至周五平均每天户外活动的时间(骑自行车、逛街、逛公园,在附近散步及户外运动如跑步,打球,跳绳等)约为
H02、您周六至周日平均每天户外活动的时间(骑自行车、逛街、逛公园,在附近散步及户外运动如跑步,打球,跳绳等)约为
H03、您周一至周五平均每天与孩子一起户外活动(骑自行车、逛街、逛公园,在附近散步及户外运动如跑步,打球,跳绳等)的时间约为?
H04、您周六至周日平均每天与孩子一起户外活动的时间(骑自行车、逛街、逛公园,在附近散步及户外运动如跑步,打球,跳绳等)约为?
H05、您认为户外活动对您的孩子视力重要吗?
H06、您或者您的家人会将户外活动(在附近散步,逛公园,骑自行车等)或体育运动(跑步,打球等)作为家庭娱乐活动吗?
H07、您经常鼓励您的孩子进行一次户外活动(骑自行车、逛街、逛公园,在附近散步及户外运动如跑步,打球,跳绳等)吗?
I、日照情况
I01、在夏天,您的孩子(周一至周五)上午10时至下午4时这个时间段平均每天在户外的时间是多少?
I02、在夏天,您的孩子(周六至周日)上午10时至下午4时这个时间段平均每天在户外的时间是多少?
I03、在过去的12个月里,您的孩子有多少次晒红或晒伤持续了一天甚至更久?
I04、您的孩子没有晒黑时的皮肤是什么颜色?
I05、对于下面的问题,请根据您的孩子夏天或者有温暖的阳光下时在户外的情况进行勾选。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1、您的孩子是否涂防晒霜
2、您的孩子是否穿有袖子可以遮住肩膀的衣服
3、您的孩子是否戴帽子
4、您的孩子是否待在阴凉处或遮阳伞
5、您的孩子是否戴太阳镜
J、孩子睡眠情况(请父母根据孩子过去一个月的睡眠状况进行做出评价)
78. J01、晚上上床准备睡觉的时间:周一至周五:___时___分; 周末:___时___分(24小时制,例如21:35)
79. J02、晚上睡着的时间:周一至周五:___时___分; 周末:___时___分(24小时制,例如21:50)
80. J03、早晨醒来的时间:周一至周五:___时___分, 周末:___时___分(24小时制,例如07:10)
81. J04、早晨起床的时间:周一至周五:___时___分, 周末:___时___分(24小时制,例如07:35)
J05、请父母根据孩子过去一个月的睡眠实际状况进行勾选。
  • 通常(5-7 次/周)
  • 有时(2-4 次/周)
  • 偶尔(0-1 次/周)
1、孩子晚上是否在固定时间上床睡觉?
2、孩子上床后是否可在20 分钟内入睡?
3、孩子是否独自在自己床上睡觉?
4、孩子是否在他人床上入睡?
5、孩子入睡时是否需要陪伴?
6、到了就寝时间,孩子是否有如哭闹、拒绝待在床上等不良行为?
7、孩子是否害怕在黑暗中睡觉?
8、孩子是否害怕一个人睡觉?
9、您是否认为孩子睡得太少?
10、您是否认为孩子的睡眠时间合适?
11、您孩子每日的睡眠量是否保持一致?
12、孩子是否有尿床现象?
13、孩子是否有说梦话现象?
14、孩子睡眠过程中是否不安宁,常有肢体动作?
15、孩子是否有梦游(睡眠过程中行走)现象?
16、孩子是否有半夜转移到他人(父母、兄弟姐妹等)床上的现象?”
17、孩子睡眠中是否有磨牙现象?
18、孩子睡眠中是否有打鼾很响的现象?
19、孩子睡眠中是否有呼吸暂停现象?
20、孩子睡眠中是否有憋气或气急等呼吸困难现象?
21、孩子不在家睡是否会有问题?(例如到亲戚家或去旅行)
22、孩子是否有半夜醒来伴无法安慰的哭吵、出汗的现象?
23、孩子是否有被噩梦惊醒的现象?
24、孩子是否会夜间醒来一次?
25、孩子是否会夜间醒来一次以上?
26、孩子早晨可否自己醒来?
27、孩子是否醒来后情绪不佳?
28、孩子早晨是否由他人唤醒?
29、早上是否很难把孩子叫起床?
30、孩子早晨起床后是否需长时间才能清醒?
31、孩子是否看起来疲乏?
J06、请父母根据孩子过去一个月的睡眠实际状况进行勾选。


32、在过去的一周中,孩子在如下情形时是否非常瞌睡或入睡?
  • 不困
  • 非常困
  • 会睡着
32a、看电视
32b、坐车
K、请您对此次班级微信群的视力健康教育进行评价
K01、2021年1月至10月,您是否有在微信上收到班主任发送的有关预防孩子近视的温馨提醒或公众号推送?
K02、您是否认真阅读了这些有关预防孩子近视的温馨提醒或公众号推送?
K03、您认为这些温馨提醒或公众号推送的内容是否使您受益?
K04、您认为这些温馨提醒或公众号推送的内容是否使您的孩子受益?
K05、阅读了这些温馨提醒或公众号推送后,您是否有积极鼓励、督促孩子改变行为生活方式来预防或控制近视?
K06、阅读了这些温馨提醒或公众号推送后,您鼓励、督促孩子在以下哪些方面做出改变?(可多选)
K07、对此次微信健康教育总体感觉如何?
K08、您是否有将班级群收到的近视防控小知识或推送转发给认识的人?
K09、一般转发给谁?
K10、请问您是否在日常生活中收到过近视防控的知识?
94. 问卷填写人姓名:_________    
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