新冠肺炎疫情期间老年人的心理健康状况的调查问卷【复制】【复制】

您好!为了详细了解老人在新冠肺炎疫情期间的心理健康状况,为此调表提供数据,特意做了一份问卷。可自行填写或家属代填(家属请根据老人实际情况填写),此问卷选项没有对错,且采取不记名形式,收集的资料仅供研究使用,请放心填写,感谢您的配合,祝您生活愉快!
1. 您的年龄是?
2. 您的性别:
3. 您是否患有高血压、关节炎或风湿病、胃病、心脏病、糖尿病、慢性肺部疾患、哮喘、脑卒中、血脂异常等慢性病?
4. 你的受教育程度是?
5. 您的婚姻状况是?
6. 您的居住情况是?
7. 您目前的生活起居有谁来照料?
8. 您的经济来源是?
9. 您的劳动收入的来源是?
10. 您觉得家人对您是否关心?
11. 您对新冠肺炎疫情的实时动态关注吗?
12. 当谈到新冠肺炎疫情时,您会感到恐惧吗?
13. 您对新冠肺炎的传播途径了解吗?
14. 您担心自己和家人会被感染吗?
15. 您觉得医务人员对您是否关心?
16. 你希望得到医务人员的哪些帮助?
17. 心理健康评价(近两个星期内)
您是否经常头痛?
您是否食欲差?
您是否睡眠差?
您是否容易受惊?
您是否手抖?
您是否感觉不安、紧张或担忧?
您是否消化不良?
您是否思维不清楚?
您是否感觉不快?
您是否比原来哭得多?
您是否发现很难从日常生活中得到乐趣?
您是否发现自己很难做决定?
日常工作是否令您感到痛苦?
您在生活中是否不能起到应起的作用?
您是否丧失了对事物的兴趣?
您是否感到自己是个无价值的人?
您头脑中是否出现过结束自己生命的想法?
您是否什么时候都感觉到累?
您是否感到胃部不适?
您是否容易疲劳?
18. 抑郁症状(根据过去两周的情况填写)
  • 完全不会
  • 好几天
  • 一半以上的天数
  • 几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落,沮丧或绝望
入睡困难,睡不安稳或睡眠过多
感觉疲惫或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或感觉自己很失败,或让自己或家人失望
对事物专注有困难,例如看电视或阅读报纸时不能集中注意力
动作或说话速度缓慢到别人已经察觉?或正好相反,烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
有不如死掉或用某种方法伤害自己的念头
19. 焦虑症状(根据过去两周的状况填写)
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
感觉紧张,焦虑或急切
不能够停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
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