新冠肺炎疫情期间老年人的心理健康状况的调查问卷【复制】【复制】
您好!为了详细了解老人在新冠肺炎疫情期间的心理健康状况,为此调表提供数据,特意做了一份问卷。可自行填写或家属代填(家属请根据老人实际情况填写),此问卷选项没有对错,且采取不记名形式,收集的资料仅供研究使用,请放心填写,感谢您的配合,祝您生活愉快!
1. 您的年龄是?
60~65
65~70
70~75
75以上
2. 您的性别:
男
女
3. 您是否患有高血压、关节炎或风湿病、胃病、心脏病、糖尿病、慢性肺部疾患、哮喘、脑卒中、血脂异常等慢性病?
是
否
4. 你的受教育程度是?
小学及以下
初中
高中
大专及以上
5. 您的婚姻状况是?
已婚
离异
丧偶
未婚
6. 您的居住情况是?
与配偶或子女居住
独居
其他
7. 您目前的生活起居有谁来照料?
自己或配偶
子女
其他
8. 您的经济来源是?
子女供养
自身劳动收入
其他
9. 您的劳动收入的来源是?
农作物
个体经营
清洁街道
治安巡逻
其他
10. 您觉得家人对您是否关心?
比较关心
一般关心
不关心
11. 您对新冠肺炎疫情的实时动态关注吗?
比较关注
一般关注
不关注
12. 当谈到新冠肺炎疫情时,您会感到恐惧吗?
很恐惧
有点恐惧
不恐惧
13. 您对新冠肺炎的传播途径了解吗?
比较了解
一般了解
不了解
14. 您担心自己和家人会被感染吗?
担心
有点担心
不担心
15. 您觉得医务人员对您是否关心?
比较关心
一般关心
不关心
16. 你希望得到医务人员的哪些帮助?
新冠肺炎的知识
日常生活
饮食
身体锻炼
无
其他
17. 心理健康评价(近两个星期内)
是
否
您是否经常头痛?
您是否食欲差?
您是否睡眠差?
您是否容易受惊?
您是否手抖?
您是否感觉不安、紧张或担忧?
您是否消化不良?
您是否思维不清楚?
您是否感觉不快?
您是否比原来哭得多?
您是否发现很难从日常生活中得到乐趣?
您是否发现自己很难做决定?
日常工作是否令您感到痛苦?
您在生活中是否不能起到应起的作用?
您是否丧失了对事物的兴趣?
您是否感到自己是个无价值的人?
您头脑中是否出现过结束自己生命的想法?
您是否什么时候都感觉到累?
您是否感到胃部不适?
您是否容易疲劳?
18. 抑郁症状(根据过去两周的情况填写)
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落,沮丧或绝望
入睡困难,睡不安稳或睡眠过多
感觉疲惫或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或感觉自己很失败,或让自己或家人失望
对事物专注有困难,例如看电视或阅读报纸时不能集中注意力
动作或说话速度缓慢到别人已经察觉?或正好相反,烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
有不如死掉或用某种方法伤害自己的念头
19. 焦虑症状(根据过去两周的状况填写)
完全不会
好几天
超过一周
几乎每天
感觉紧张,焦虑或急切
不能够停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
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