社区卫生服务机构医疗卫生服务同质化情况调查

您好！根据《上海市社区卫生服务机构功能与建设指导标准》，以社区为基础推进医疗卫生服务同质化，在全市社区范围内开展社区卫生服务机构医疗卫生服务同质化情况研究。
本调查问卷会占用您一些宝贵的时间，数据统计时间截止到2021年10月31日，请根据提示填写。谢谢！

联系人：汤真清 18917769133

上海市卫生和健康发展研究中心

上海市卫生健康委员会基层卫生健康处

2021年11月

A 基本情况

1. A1.名称及建筑面积
贵社区的所在区为：_________区，社区名称为：________________________________，机构代码为：___________________________。
社区卫生服务中心建筑面积：_________㎡。
社区卫生服务中心每千人口建筑面积：_________㎡/千人口。
社区卫生服务站（村卫生室）建筑面积：_________㎡。
社区卫生服务站（村卫生室）每千人口建筑面积：_________㎡/千人口。

A2.是否与社会办全科诊所、康复等社会资源合作

是否

A3.床位设置

是否设置病房

是否与其他机构联合设置病房

是否托管其他医疗机构病房

4. A3.1设有病房的机构
护理床位数：_________张。
安宁疗护床位数：_________张。
康复床位数：_________张。
治疗床位数：_________张。

5. A4.人员设置
在岗人员：_________人。
其中，在编人员数：_________人，
卫生技术人员数：_________人，
在编在岗卫生技术人员数：_________人。
近一年内流入人员：_________人，流出人员：_________人。

B 基本医疗

6. B1.社区卫生服务中心年门诊量：________________人次。

B2.是否提供以下诊疗服务(选是，请填写服务人次)

全科诊疗服务

中医药诊疗服务

康复治疗

居家康复服务

发热门诊诊疗服务

发热哨点诊室诊疗服务

核酸检测采样服务

肠道门诊诊疗服务

肝炎门诊诊疗服务

预防接种门诊(达到标准化和信息化建设标准)

疼痛服务

安宁疗护(临终关怀)服务

居家护理与上门巡诊服务

家庭病床服务

出诊服务

应急救护

B3.以下诊疗服务以何种形式开展(请分别填写服务人次，若未开展该诊疗服务请直接勾选“未开展该诊疗服务”)

单独开设门诊
全科门诊开展
未开展该诊疗服务

儿科常见病诊疗服务

妇女常见病诊疗服务

口腔诊疗服务

眼诊疗服务

耳鼻咽喉诊疗服务

皮肤诊疗服务

精神(心理)诊疗服务

营养门诊

生长发育门诊

戒烟门诊

C 基本公卫

C1.是否开设有以下基本公卫科室

健康教育室

慢性病健康管理支持中心

艾滋病监测点

伤害报告监测点

10. C2.居民电子健康档案新建档人数：_________人。
居民电子健康档案建档增长率：_________。

11. C3.健康管理
健康体检人次数：_________人。
其中，65岁以上老人健康体检人次数：_________人。
65岁以上老人健康体检率：_________。

D 医技辅助

D1.是否独立开设以下医技辅助科室

西(中)药房

药库

医学影像科

消毒供应室

门诊手术室

D2.以何种服务形式开展以下医技辅助服务(请分别填写服务人次，若未开展该项服务请直接勾选“未开展该服务”)

单独开
外包
未开展该服务

临床药学服务提供

合理用药

检验

心电

放射

超声

消毒

门诊手术(请填写年手术量)

14. D3.辖区“三中心”建设（填本社区数据）
辖区影像诊断中心服务社区居民人次数：_________人次。
心电诊断中心服务社区居民人次数：_________人次。
超声诊断中心服务社区居民人次数：_________人次。
病理会诊中心接受社区标本完成诊断例数：_________例。
医学检验中心接收社区标本：_________件。
完成检测项目：_________次。

E 运行管理

E1.是否设有以下运行管理科室/办公室(选是，请填写在职人员数)

病案管理科

院感科

双向转诊办公室

资源整合办公室

信息科

16. E2.双向转诊
年内累计向上级医院转诊人次数：___________人次。
其中利用区内信息平台转诊人次数：___________人次；
利用市级预约转诊平台转诊人次数：___________人次。
上级医院向社区转诊人次数：___________人次。

E3.信息化是否实现以下功能

信息系统实现与区内各类医疗健康信息互联互通互认

信息系统实现与本市各类医疗健康信息互联互通互认

信息系统连通居家护理、家庭病床等

18. E3.1预约就诊
年内签约居民预约就诊人次数：___________人次。
其中信息化平台预约人次数：___________人次。

19. E3.2 本社区是否已通过三级等保？：___________（填“是”或“否”）。
本社区是否已加注互联网诊疗服务方式？：___________（填“是”或“否”）。

E4.是否提供诊疗延时服务（选是，请填写服务人次）

是否（跳转F1）

E4.1其中，诊疗延时服务的提供类型及服务量（选是，请填写服务人次）

午间诊疗延时服务

晚间诊疗延时服务

双休日诊疗延时服务

F 基本医疗设施设备

F1.是否设置有门诊候诊大厅？

是（转到问题F1.1）否（转到问题F2）

F1.1门诊候诊大厅中是否有以下基本便民设施

预检分诊处(分诊叫号、预约等设备)候诊区(靠背椅、空调系统、饮水系统等)展示区(医生介绍、机构介绍等)健康教育设备(电视、LED显示屏等)其他便民设施

F2.是否设置有全科诊室？

是（转到问题F2.1、F2.2）否（转到问题F3）

F2.1全科诊室中是否有以下基本配置

办公设备(电脑、打印机、诊疗桌椅等)一般诊查设备(体温计、听诊器、血压计、简易血氧饱和仪、血糖仪、读片灯、手电筒、皮尺、诊察床、叩诊锤等)眼底镜简介喉镜视力表音叉洗手池屏风空气消毒设备隐私保护装置便携式出诊设备其他设施设备

F2.2全科诊室中是否有以下可选配置

电子血压计(血压值自动采集上传)护理手推车身高体重测量仪急救箱出诊交通工具等教学摄录设备、示教医生工作站分屏系统其他设施设备

F3.是否设置有抢救室？

是（转到问题F3.1、F3.2）否（转到问题F4）

F3.1抢救室中是否有以下基本配置

除颤仪(AED)简易呼吸器心电监护仪给氧设备电动吸引器(吸痰器)摆放位置有明显标志其他设施设备

F3.2抢救室中是否有以下可选配置

洗胃机无创呼吸机其他设施设备

F4.是否设置有中医综合服务区？

是（转到问题F4.1）否（转到问题F5）

F4.1中医综合服务区中是否有以下设施设备

诊断设备(中医四诊设备、中医体质辨识设备)针疗设备(各类针具、电针治疗设备)灸疗设备(灸疗器具、艾灸仪)中药熏洗设备(中药熏洗设备、中药离子导入设备、中药雾化吸入设备、中药透药设备)牵引设备(颈椎牵引设备、腰椎牵引设备、多功能牵引设备)治疗床(针灸治疗床、推拿治疗床、多功能治疗床)中医光疗设备(中医光疗设备)中医超声治疗设备(中医超声治疗设备)中医电疗设备(高频治疗设备、中频治疗设备、低频治疗设备)中医磁疗设备(特定电磁波治疗设备(TDP神灯)、中医磁疗治疗设备)中医热疗设备(蜡疗设备、热敷(干、湿、陶瓷)装置)中药房设备(中药饮片柜(药斗)、药架(药品柜)、药戥、电子秤)煎药室设备(中药煎煮壶(锅)、煎药机)康复训练设备(训练床、训练用阶梯、平行杠、姿势镜)

F5.是否设置有运动训练康复治疗区？

是（转到问题F5.1、F5.2）否（转到问题F6）

F5.1运动训练康复治疗区中是否有以下基本配置

PT训练床电动起立床抽屉式阶梯体操棒与抛接球滚筒平衡杠站立架组合皮软垫沙袋姿势镜助行器其他设施设备

F5.2运动训练康复治疗区中是否有以下可选配置

减重步态训练系统肩关节康复机膝关节康复机肘关节康复机下肢功率车上肢康复机器人下肢康复机器人重锤式手指肌力训练桌股四头肌训练器髋关节训练器踝关节训练器其他设施设备

F6.是否设置有作业训练康复治疗区？

是（转到问题F6.1、F6.2）否（转到问题F7）

F6.1作业训练康复治疗区中是否有以下基本配置

磨砂台及磨具日程生活训练工具铁棍插板小插练习器手指插习器其他设施设备

F6.2作业训练康复治疗区中是否有以下可选配置

认感知训练系统上肢协调功能训练手指肌力训练器拇指功能矫正带多感官训练系统其他设施设备

F7.是否设置有康复治疗区物理治疗室？

是（转到问题F7.1、F7.2）否（转到问题F8）

F7.1康复治疗区物理治疗室中是否有以下基本配置

中频治疗仪低频治疗仪神经功能重建治疗仪(生物反馈)半导体激光电脑牵引床短波治疗仪(微波)脑循环治疗仪超声治疗仪红外线功能性电刺激磁疗其他设施设备

F7.2康复治疗区物理治疗室中是否有以下可选配置

心脑血管治疗仪机械按摩床热敷袋加热箱(包括热敷袋20支)体外反搏仪神经肌肉促通仪生命信息治疗仪电脑干扰电疼痛治疗仪其他设施设备

F8.是否设置有语言训练康复治疗区？

是（转到问题F8.1、F8.2）否（转到问题F9）

F8.1语言训练康复治疗区中是否有以下基本配置

各种识字卡片图片写字板吞咽治疗设备复读机其他设施设备

F8.2语言训练康复治疗区中是否有以下可选配置

语言训练系统认知治疗设备其他设施设备

F9.是否设置有感觉统合康复治疗区？

是（转到问题F9.1、F9.2）否（转到问题F10）

F9.1感觉统合康复治疗区中是否有以下基本配置

巴氏球晃动平衡木触觉平衡板皮球其他设施设备

F9.2感觉统合康复治疗区中是否有以下可选配置

多感官训练系统滑梯木插板吊桶圆桶跳床晃动平衡台插棍吊兜脚步器插棍滑板独角椅羊角球A字铁架其他设施设备

F10.是否设置有康复病区？

是（转到问题F10.1）否（转到问题F11）

F10.1康复病区中是否有以下基本配置

功能评定设备(肌力和关节活动度评定设备、平衡功能评定设备、语言评定设备等)检测设备(肌电图、神经电生理检查等)康复治疗设备(根据康复训练需求选择适合床边开展等便携设备)其他设施设备

F11.是否设置有安宁疗护（临终关怀）病区？

是（转到问题F11.1）否（转到问题F12）

F11.1安宁疗护(临终关怀)病区中是否有以下可选配置

服务区(病房、护士站)治疗室处置室谈心室(评估室)家属陪伴室关怀室管理区(医务人员办公室)生活辅助区(配膳室、沐浴室和日常活动场所)其他设施设备

F12.是否设置有发热门诊？

是（转到问题F12.1）否（转到问题F13）

F12.1发热门诊中是否有以下基本配置

供氧设施检验检查设备生命体征监护设备消毒设施基本抢救设备设施及轮椅平车其他设施设备

F13.是否设置有发热哨点诊室？

是（转到问题F13.1）否（转到问题G1）

F13.1发热哨点诊室中是否有以下基本配置

办公设备(诊疗台(医患间距离≥1米)、诊疗椅、电脑(医生工作站)、打印机、电话)诊疗检查设备(听诊器、血压计、体温计、一次性压舌板、二级防护用具)医疗废弃物桶紫外线灯消毒喷雾设备快速手消毒设施其他设施设备

G 基本公卫设施设备

G1.是否开设预防接种门诊？

是（转到问题G1.1）否（转到问题G2）

G1.1预防接种门诊中是否有以下基本配置

基本设施设备(登记台、接种台、工作椅、空调、洗手设备、资料柜、紫外线消毒灯等)冷链设施设备(后补式冷库、医用冷藏冰箱、医用低温冰箱、桌面冰箱和冷藏箱包等)信息化设施设备(电脑、条码扫描器、身份证读卡器、打印机等设备)健康宣教设施设备(候种区和/或留观区应配备视频播放设备)

G2.是否开设儿童保健门诊？

是（转到问题G2.1、G2.2）否（转到问题G3）

G2.1儿童保健门诊中是否有以下基本配置

一般设备(保暖通风设备、洗手池、分诊导诊设备、健康教育电子屏等)体检设备(体重计、卧式量床、身高计、压舌板、儿童诊查床、儿童血压计、软尺、红球、响板、圆舞板、X片阅片灯)牙科带灯口腔镜视力检查设备(含屈光检查设备)心理行为测查量表工具包(包括小梯、小床、发育评估工具箱等)心理行为干预辅助设备，儿童行为测听仪、声阻抗仪等

G2.2儿童保健门诊中是否有以下可选配置

亲子活动图书玩具教具辅助设备；挂壁式全科诊断系统经皮黄疸测试仪

G3.是否设置有妇女保健门诊？

是（转到问题G3.1）否（转到问题G4）

G3.1妇女保健门诊中是否有以下配置

候诊区（应配有候诊椅、健康教育宣传栏和宣传资料架）就诊室（相对独立、保护隐私，要求面积≥16㎡）一般设备（血压计、听诊器、身高体重秤、皮尺、Doppler胎心仪））检查区设备 (有屏障隔开，配置妇科检查床、立灯、洗手池、器械台、污物桶，以及一次性臀垫纸、窥阴器、检查手套和其它必要的妇产科检查与消毒器具等)

G4.是否设置有精神卫生管理区域与心理咨询室？

是（转到问题G4.1）否（转到问题G5）

G4.1精神卫生管理区域与心理咨询室是否满足以下配置要求

设置有相对独立的精神卫生管理区域

心理咨询室设有独立业务用房，面积不低于9平方米

G5.是否设置有视觉健康管理室？

是（转到问题G5.1）否（转到问题G6）

G5.1视觉健康管理室中是否有以下基本配置

暗室装备固定视力灯箱指棒眼罩小孔镜近视力表聚光手电筒带状光检影镜电脑验光仪主觉验光镜片箱免散瞳眼底照相机裂隙灯显微镜直接检验镜

G6.是否设置有口腔健康管理室？

是（转到问题G6.1）否（转到问题H1）

G6.1口腔健康管理室中是否有以下基本配置

牙科躺椅立式牙科照明灯牙科医生座椅口腔健康宣教台

H 医技辅助设施设备

H1.是否设置有医学检验科？

是（转到问题H1.1、H1.2）否（转到问题H2）

H1.1医学检验科是否有以下基本配置

血细胞计数仪(五分类)显微镜(带有油镜)急性时相蛋白反应仪(CRP)快速系列血糖检测仪(POCT)HbA1C糖化血红蛋白检测仪尿干化学分析仪尿微量蛋白分析仪粪隐血试验检测仪离心机血凝仪药用冷藏冰箱废血冷藏柜冷冻柜便携式血糖血脂测试仪

H1.2医学检验科是否有以下可选配置

尿有形成分沉渣仪尿HCG半定量检测仪全自动生化分析仪全自动电解质分析仪全自动血液流变分析仪一般细菌鉴定仪CO2培养箱微量平衡振荡器全自动预真空灭菌器生物安全柜全自动荧光磁微粒酶免分析仪化学发光免疫分析仪全自动免疫生化检测仪

H2.是否设置有放射科？

是（转到问题H2.1、H2.2）否（转到问题H3）

H2.1放射科是否有以下基本配置

X线机(含口腔摄片机)DR放射诊断图文的工作站(与HIS系统联网)放射报告打印设备(具有PACS功能，能与上级医院进行远程会诊和联网传输)

H2.2放射科是否有以下可选配置

500毫安数字胃肠机乳腺钼靶机1台骨密度检测仪(双能X线吸收法)全景口腔摄片机CT移动式X线机

H3.是否设置有超声检查室？

是（转到问题H3.1、H3.2）否（转到问题H4）

H3.1超声检查室是否有以下基本配置

彩色超声诊断仪(可进行腹部脏器、腔内超生、浅表脏器、血管和心脏检查)有超声诊断图文的工作站(与HIS系统联网)超声报告打印设备(具有PACS功能，能与上级医院进行远程会诊和联网传输)便携式超声诊断设备

H3.2超声检查室是否有以下可选配置

超声骨密度仪经颅多普勒检查设备(能与上级医院进行远程会诊和联网传输)

H4.是否设置有心电图室？

是（转到问题H4.1）否（转到问题I1）

H4.1心电图室是否有以下基本配置

数字化心电图机24小时动态心电图监测仪24小时动态血压监测仪有心电图分析的工作站(与HIS系统联网)心电图报告打印设备(带图谱，具有Muse功能，能与上级医院进行远程会诊和联网传输)

I 儿科病种诊疗能力评估

I1.是否具备以下儿科病种(部分)的诊疗能力

不能诊断及诊治
能诊断不能诊治需转诊
能诊断且能诊治

维生素D缺乏性佝偻病

新生儿黄疸

食物过敏

手足口病

水痘

腹泻病

腹痛

幽门螺杆菌感染

儿科液体疗法

急性上呼吸道感染

支气管肺炎

支气管哮喘

先天性心脏病

泌尿道感染

夜遗尿症

缺铁性贫血

热性惊厥

化脓性脑膜炎

单纯性肥胖

变应性鼻炎

幼儿急疹

特应性皮炎

80. I2.儿科病种（部分）诊疗人次数
（1）维生素D缺乏性佝偻病
在本社区完成诊疗人次数：___________人次。
社区难以诊治，需向上级医院转诊人次数：___________人次。
（2）新生儿黄疸
在本社区完成诊疗人次数：___________人次。
社区难以诊治，需向上级医院转诊人次数：___________人次。
（3）食物过敏
在本社区完成诊疗人次数：___________人次。
社区难以诊治，需向上级医院转诊人次数：___________人次。
（4）手足口病
在本社区完成诊疗人次数：___________人次。
社区难以诊治，需向上级医院转诊人次数：___________人次。
（5）水痘
在本社区完成诊疗人次数：___________人次。
社区难以诊治，需向上级医院转诊人次数：___________人次。
（6）腹泻病
在本社区完成诊疗人次数：___________人次。
社区难以诊治，需向上级医院转诊人次数：___________人次。
（7）腹痛
在本社区完成诊疗人次数：___________人次。
社区难以诊治，需向上级医院转诊人次数：___________人次。
（8）幽门螺杆菌感染
在本社区完成诊疗人次数：___________人次。
社区难以诊治，需向上级医院转诊人次数：___________人次。
（9）儿科液体疗法
在本社区完成诊疗人次数：___________人次。
社区难以诊治，需向上级医院转诊人次数：___________人次。
（10）急性上呼吸道感染
在本社区完成诊疗人次数：___________人次。
社区难以诊治，需向上级医院转诊人次数：___________人次。
（11）支气管肺炎
在本社区完成诊疗人次数：___________人次。
社区难以诊治，需向上级医院转诊人次数：___________人次。
（12）支气管哮喘
在本社区完成诊疗人次数：___________人次。
社区难以诊治，需向上级医院转诊人次数：___________人次。
（13）先天性心脏病
在本社区完成诊疗人次数：___________人次。
社区难以诊治，需向上级医院转诊人次数：___________人次。
（14）泌尿道感染
在本社区完成诊疗人次数：___________人次。
社区难以诊治，需向上级医院转诊人次数：___________人次。
（15）夜遗尿症
在本社区完成诊疗人次数：___________人次。
社区难以诊治，需向上级医院转诊人次数：___________人次。
（16）缺铁性贫血
在本社区完成诊疗人次数：___________人次。
社区难以诊治，需向上级医院转诊人次数：___________人次。
（17）热性惊厥
在本社区完成诊疗人次数：___________人次。
社区难以诊治，需向上级医院转诊人次数：___________人次。
（18）化脓性脑膜炎
在本社区完成诊疗人次数：___________人次。
社区难以诊治，需向上级医院转诊人次数：___________人次。
（19）单纯性肥胖
在本社区完成诊疗人次数：___________人次。
社区难以诊治，需向上级医院转诊人次数：___________人次。
（20）变应性鼻炎
在本社区完成诊疗人次数：___________人次。
社区难以诊治，需向上级医院转诊人次数：___________人次。
（21）幼儿急疹
在本社区完成诊疗人次数：___________人次。
社区难以诊治，需向上级医院转诊人次数：___________人次。
（22）特应性皮炎
在本社区完成诊疗人次数：___________人次。
社区难以诊治，需向上级医院转诊人次数：___________人次。

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