西府冠华学校预防校园欺凌问卷调查表

Q1:请问您的性别是?

○ 男○ 女

Q2:在校园内，你是否经常受到欺侮?

○ 没有受到欺侮○ 受到一两次○ 一个月有一次○ 几乎天天受到欺凌

Q3:其他同学在校园课间休息时，不愿意与你一起玩，因此你很孤独，这样的事件经常发生吗?

○ 没有发生○ 只发生过一两次○ 时常发生○ 大约一周一次○一周数次

Q4:若你在校园内受到欺凌，采取什么措施?

○ 忍耐○报告老师○告诉家长○ 告诉其他同学教训他○ 进行回击，发生冲突

Q5:您经历过什么类型的校园欺凌?

被同学取笑、戏弄、起外号受到暴力威胁或恐吓东西被别人故意损坏被人抢劫或者勒索财物受到排挤或者被孤立被人打未经历欺凌

Q6:您身边的朋友或者同学遇到过什么样的校园欺凌?

我身边没有人受到过校园欺凌被同学取笑、戏弄、起外号受到暴力威胁或恐吓东西被别人故意损坏被人抢劫或者勒索财物受到排挤或者被孤立被人打不清楚

Q7:请问您是如何解决校园欺凌问题的呢?

默不作声，自己承受告诉家长，让家长解决告诉老师，让老师处理报警自己回击对方未经历欺凌

Q8:请问您的朋友或者同学是如何解决校园欺凌问题的呢?

默不作声，自己承受告诉家长，让家长解决告诉老师，让老师处理报警自己报仇不清楚

Q9:请问如果经受欺凌却选择默不作声自己承受的原因是什么?

即便报告也无济于事，家长和老师不闻不问受侵害程度不大受到侵害者的威胁自己势单力薄，害怕侵害者之后报复

Q10:请问您平时的性格如何呢?

○ 性格内向，不善言辞，比较自卑○ 性格外向，十分张扬○ 乐于助人，活泼○ 习惯一个人，不喜欢与人交往

Q12:请问您经历校园欺凌通常在什么时间?

晚自习午休时间课间时间未经历欺凌

Q13:请问您通常在什么地方遭受校园欺凌?

校内比较隐蔽的地方学校的走廊上洗手间教室内未经历过欺凌

Q14:请问当您遇到受到欺凌的同学时，是怎样做的?

○ 事不关已，高高挂起○ 替受到欺凌的同学打报不平○ 把事情报告老师或打110○ 未经历过欺凌，不清楚

Q15:请问您是否经常和家长、老师沟通?

○ 经常沟通○ 偶尔吧○ 从来不沟通

Q16:请问您平时如何与同学交往的?

宁愿自己吃点亏，也不想占别人的便宜对于别人的错，能宽容一些同学之间的事，不能斤斤计较不想与他们交往，他们太虚伪

Q17:你认为为什么被欺凌的同学不反抗?

○ 害怕受到更加疯狂的报复○ 被欺凌者有些把柄，被人抓住了○ 欺凌者背后势力强大○ 家庭、学校、社会的关注度不够

Q18:请问如果你的朋友邀请你欺凌别人，你会做吗?

劝说朋友不要欺凌老实人，应该宽容别人与他一起参加，发泄一下置之不理不去，并把事情报告老师

Q19:你认为校园欺凌会造成什么后果?

被欺凌者有自残、自杀的念头或行为被欺凌者有报复欺凌者或社会的念头欺凌者更加嚣张校园风气日益恶化不清楚

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