男科患者心理状况调查报告

葆有健康与战胜疾病，既需要身体的强壮，也需要心灵的完美。在战胜男科疾病的过程中，医生需要了解您的心理状况，进而对症下药，让我们一起走进您的心灵，实现身心完美融洽状态。 欢迎您填写此问卷表，有助于医生了解您的心理状况，积极心态配合男科规范化、科学诊疗，将极大促进男性群体的身心健康，有利于社会家庭的稳定，让我们一起共筑男性健康的中国梦。欢迎您填写此问卷表，有助于医生了解您的心理状况，积极心态配合男科规范化、科学诊疗，将极大促进男性群体的身心健康，有利于社会家庭的稳定，让我们一起共筑男性健康的中国梦。
1. 您的性别
2. 您的年龄
3. 您的婚姻状况？
4. 您的文化程度？
5. 您目前诊断？
6. 您的治疗目的或期望效果？
7. 您目前治疗阶段
此页为基本情况，期待您继续作答，您的完整回答会帮助医生全面评估你的身心健康状况，加油！
FertiQoL International 2008生育生活质量问卷调查
请针对每个问题选择最能贴切反映您所想所感的问题（在回答处方框中打勾）。将您的问答与您目前的想法和感受联系起来。部分问题可能与您的隐私生活有关，但这是充分衡量您生活各方面的必要问题。
带星号的项目，只有在您有伴侣的情况下才需要填写。
请针对每个问题，选择与您目前的想法和感受最为贴切的答案
8. 您如何评价您的健康状况？
9. 您对您的生活质量是否满意？
10. 您的注意力和专注力是否受到不孕不育的想法的影响？
11. 您是否认为由于生育问题的困扰，您不能在生活上继续前行和实现其它生活目标及计划？
12. 您是否因为生育的问题的困扰而感到筋疲力尽或疲惫不堪？
13. 您是否认为您有能力应对您的生育问题？
14. 您是否对朋友就您的生育问题所提供的支持感到满意？
15. （带星号） 尽管您有生育方面的困扰，您是否对您的性关系感到满意？
16. 您的生育问题是否为您带来妒忌或不满的情绪？
17. 您是否就不能生育孩子或者更多的孩子而存在悲伤及/或失落感？
18. 您是否由于生育问题而在希望和失望的情绪中徘徊？
19. 您是否因为生育问题而在社交关系中处于孤立状态？
20. （带星号）尽管您有生育问题，您和您的伴侣间是否仍充满感情？
21. 您的生育是否干扰到您的日常工作或职责？
22. 您是否因为您的生育问题而在出席度假或庆祝活动等社交场合感到不适？
23. 您是否认为您的家庭能够理解您正经历的一切？
24. （带星号）生育问题是否增进了您对您伴侣的承诺？
25. 您是否就您的生育问题而感到悲伤和抑郁？
26. 您的生育问题是否让你觉得自己不及有孩子的人士？
27. 您是否因为生育问题而受到疲劳的困扰？
28. （带星号）生育问题是否对您与您的伴侣关系带来了负面的影响？
29. （带星号）您是否认为很难与您的伴侣就您关于不孕不育一事的感受进行交流？
30. （带星号）尽管您有生育问题，您是否对您与伴侣的关系感到满意？
31. 您是否感到就您生育（或者生育更多孩子）一事有来自社会的压力？
32. 您的生育问题是否让您感到生气？
33. 您是否因为您的生育问题而感到痛苦和身体不适？
FertiQoL International 选择性治疗模块
您是否已开始接受不孕不育的治疗（这包括任何医疗咨询或治疗）？若是，那么请回答以下的问题。请针对每个问题，选择与您目前的想法和感受最为贴切的回答（在回答出方框中打勾），将您的回答与您目前的想法和感受联系起来。部分问题可能与您的隐私生活有关，但这是充分衡量您生活各方面的必要问题。
请针对每个问题选择与您目前的想法或感受最为贴切的回答。
34. 不孕不育症的治疗是否对您的情绪产生了负面影响？
35. 您是否可以获得您所想要的不孕不育症医疗服务？
36. 关于您的不孕不育症治疗程序及/或进行药物治疗，您觉得的麻烦程度如何？
37. 您是否就治疗对您的日常生活及工作活动所带来的影响感到担心？
38. 您是否感到治疗不孕不育症的医护人员能理解您所经历的一切？
39. 您是否就不孕不育症药物及治疗为您的身体所带来的副作用感到担心？
40. 您是否对于解决您情感需要的服务的质量感到满意？
41. 您将如何评价您所接受的手术及/或医疗治疗？
42. 您将如何评价您所接受的药物、手术或医疗治疗的相关信息的质量？
43. 您是否就您与治疗不孕不育症的医护人员之间的接触感到满意？
病人健康问卷表（PHQ-9）
根据过去两周的状况，请回答是否存在下列描述的状况及频率
44. 做事时提不起劲或没兴趣
45. 感到心情低落、沮丧或绝望
46. 入睡困难、睡不安稳或者睡眠过多
47. 感觉疲倦或没有活力
48. 觉得自己很糟—或觉得自己很失败，或让自己和家人失望
49. 对事物专注有困难，例如阅读报纸或者看电视
50. 动作或说话速度缓慢到别人已经觉察，或正好相反“烦躁或坐立不安”，动来动去的情况更胜于平常。
51. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）
根据过去两周的状况，请回答是否存在下列描述的状况及频率
52. 感觉紧张、焦虑或急切
53. 不能够停止或者控制担忧
54. 对各种各样的事情担忧过多
55. 很难放松下来
56. 由于不安而无法静坐
57. 变得容易烦恼或急躁
58. 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
焦虑自评量表（SAS）
根据过去一周的状况，请回答是否存在下列描述的状况及频率
59. 我觉得比平时容易紧张或着急
60. 我无缘无故感到害怕
61. 我觉得我可能将要发疯
62. 我觉得一切都很好
63. 我手脚发抖打颤
64. 我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼
65. 我觉得容易衰弱和疲乏
66. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着
67. 我觉得心跳很快
68. 我因为一阵阵头晕而苦恼
69. 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
70. 我吸气呼气都感到很容易
71. 我的手脚麻木和刺痛
72. 我因为胃痛和消化不良而苦恼
73. 我常常小便
74. 我的手脚常常是干燥温暖的
75. 我脸红发热
76. 我容易入睡并且一夜睡得很好
77. 我做噩梦
抑郁自评量表（SDS）
根据过去一周的状况，请回答是否存在下列描述的状况及频率
78. 我觉得闷闷不乐，情绪低沉
79. 我觉得一天之中早晨最好
80. 我一阵阵哭出来或觉得想哭
81. 我晚上睡眠不好
82. 我吃的跟平时一样多
83. 我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
84. 我发觉我的体重在下降
85. 我有便秘的苦恼
86. 我心跳比平时快
87. 我无缘无故感到疲乏
88. 我的头脑跟平常一样清楚
89. 我觉得经常做的事情并没有困难
90. 我觉得不安而平静不下来
91. 我对将来抱有希望
92. 我比平常容易生气激动
93. 我觉得作出决定是容易的
94. 我觉得自己是个有用的人，有人需要我
95. 我的生活过的很有意思
96. 我认为如果我死了别人会生活得好些
97. 平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
98. 您对于上海市一男科团队的综合医疗服务水平满意吗？
99. 您的姓名与电话（保密，当您心理问题严重的时候，我们可以联系您）
感谢您抽出宝贵时间填写该问卷，让我们一起努力实现男性生殖健康。祝您早日康复，早日好孕！
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