荆州区农村留守儿童关爱服务体系现状调查问卷（儿童自护篇）

亲爱的同学:
你好！我们是荆州市若水社会工作服务中心的社工哥哥/姐姐，为了全面了解你们的生活和学习情况，更好地开展农村留守儿童关爱帮扶社会工作服务项目，特组织开展此次的问卷调查。
此问卷无需填写个人姓名和联系方式，调查结果仅用于项目开展和学术研究使用，绝对保密，请放心填写。
问题的答案没有统一标准，没有对错之分，请依照个人真实状况做出选择。
填写说明:请认真阅读题目要求，选择你认为符合的选项。
一、个人及家庭基本情况
1．你的性别为
2．你的年龄为
3．你的现在读几年级
4．你是否是独生子女
5．你现在跟谁一起居住（可多选）
6．上学期间，你是否在学校寄宿（过夜）
7．父母外出类型:
8．父母外出的地点是
9．父母外出（不在家）的缘由是 
10．你的父母外出多久了
11．父母多长时间回家一次
12．通常父母隔多久和你联系一次
二、社会支持情况
13．是否有学校、社区或部门工作人员询问登记你的个人信息?
14．所在村（社区）是否举办过留守儿童的关爱活动?
15．所在村（社区）是否有留守儿童的活动场所?
16．学校有没有专门的老师定期关注你的生活和学习状况?
17．是否有接触或者参加过群团组织、社会力量组织开展的关爱活动
三、自护能力情况
18．你在学校或日常生活中是否遇到他人对你做过以下行为（可多选）
19．你在学校或日常生活中是否出现以下情况（可多选）
20．陌生人向你问路，你会怎么做?
21．陌生人给你食物、饮料、糖果、玩具、手机…你会怎么做?
22．如果陌生人知道你的名字、你家长的名字，让你搭便车你会坐吗?
23．如果有陌生人骑车、开车碰到你，带你去医院检查，你会去么?
24．遇到坏人的时候，你会怎么做?
25．你在学校是否遇到过以下行为（可多选）
26．如果遇到，你会如何处理
27．你是否遇到过以下灾害或意外情况（可多选）
28．如果遇到，你知道如何预防和逃生吗
29．在家中，你是否遇到或者亲眼见过被家人之间殴、谩骂、恐吓
30．如果遇到，你会如何处理
四、心理状况及服务需求
31．放学后的课余时间，你一般怎么安排（）
32．生活学习遇到困难，你一般会求助谁或者最希望谁帮你解决
33．你觉得父母外出对你的最大影响是什么()
34．你对父母外出、不在身边的态度?
35．你希望社区、学校或关爱儿童的福利机构和组织提供什么服务
36．你最想对父母说的话或者你的理想（可选择性填写）
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