留守儿童身心健康调查问卷

您好!为深入了解农村留守儿童身心健康问题,以便为进一步关爱留守儿童,促进留守儿童健康成长提供建议及措施,我们开展本次问卷调查。问卷不涉及个人隐私信息,请根据实际情况填写,感谢您的配合
一、基本情况
1.性别:
2. 2. 年龄:_______周岁     身高_______      体重_______
3.就读年级:
4.父母婚姻状况:
5.家庭主要经济来源:
6.你身边有几个兄弟姐妹
7.父亲的文化程度
8.母亲的文化程度
9.你是否是留守儿童
二、基本内容,请选择符合您实际情况的选项
1.父(母)外出打工时,你和谁一起生活()
2.父(母)外出打工,你们平均每年见面的次数
3.父母又要出门打工,你认为他们出门务工的目的是
4.你对父(母)外出打工的态度
5.你和外地的父(母)每月的联系次数
6.你的父母是否关心你的学习成绩
7.父母外出打工期间,你有没有受到过欺负或人身伤害
8.看到有父母在身边的同学在一起,你感到
9.你和同学相处得怎么样
10.你经常和谁一起玩
11.当你有心事时,你是否和别人倾诉
12.你觉得你身边的人关心你吗
13.被别人欺负时或被伤害的原因是
15.在心理上,我对一些事情的看法
16.你身体不舒服时怎么办
17.假如你和别人有矛盾时,你会怎么办
19.你空余时间,一般会做什么
20.你对现在的生活环境满意吗
21.每天有没有按时吃饭
【2】.你经常和谁一起玩
24.每月在外地的父母寄回来的生活费是多少
【1】.你和同学相处得怎么样
【3】.当你有心事时,你是否和别人倾诉
【4】.你觉得你身边的人关心你吗
【5】.被别人欺负时或被伤害的原因是
【6】.在心理上,我对一些事情的看法
【7】.你身体不舒服时怎么办
【8】.假如你和别人有矛盾时,你会怎么办
【9】.你有想过自杀吗
【10】.你空余时间,一般会做什么
【11】.你对现在的生活环境满意吗
【12】.每天有没有按时吃饭
【13】.你是否每周吃新鲜水果
【14】.你每天是否荤素搭配
【15】.每月的生活费是多少
(1).曾经父(母)外出打工时,你和谁一起生活()
(2).曾经父(母)外出打工,你们平均每年见面的次数
(3).曾经父母又要出门打工,你认为他们出门务工的目的是
(4).曾经你对父(母)外出打工的态度
(5).曾经你和外地的父(母)每月的联系次数
(6).曾经你的父母是否关心你的学习成绩
(7).曾经你的父母外出打工期间,你有没有受到过欺负或人身伤害
(8).曾经看到有父母在身边的同学在一起,你感到
(9).曾经你和同学相处得怎么样
(10).曾经你经常和谁一起玩
(11).曾经当你有心事时,你是否和别人倾诉
(12).曾经你觉得你身边的人关心你吗
(13).曾经被别人欺负时或被伤害的原因是
(14).曾经在生活上我希望
(15).曾经在心理上,我对一些事情的看法
(16).曾经你身体不舒服时怎么办
(17).曾经假如你和别人有矛盾时,你会怎么办
(18).你曾经有想过自杀吗
(19).你曾经的空余时间,一般会做什么
(20).你曾经对生活环境满意吗
(21).曾经每天有没有按时吃饭
(22).你曾经是否每周吃新鲜水果
(23).你曾经每天是否荤素搭配
(24).曾经每月在外地的父母寄回来的生活费是多少
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