隐形矫治儿童龋病相关因素调查问卷

亲爱的家长:
您好！非常感谢您能参与我们的问卷调查。龋病（又称“蛀牙”）困扰着中国70%以上的儿童，其发病率高居儿童慢性疾病首位，矫治器的使用可增加儿童罹患龋病的风险。此次调查是为了解您孩子的口腔卫生情况和矫治过程中的患龋风险，以下的问题请您如实作答，其结果将为我们分析您孩子的患龋风险提供依据，并给予您和孩子正确的口腔卫生指导。本问卷仅作为患龋风险评估的依据，不做其他用途，我们承诺将保守孩子的个人信息，请您放心！感谢您配合！

基本信息

1. 请输入您的姓名

2. 请输入您的联系电话

3. 请输入您的电子邮件地址（如果没有，请填“无”）

4. 您有几个孩子?

1个2个3个3个以上

5. 您本次填写问卷的是您第几个孩子的情况?

大宝二宝三宝四宝

6. 请输入您本次填写问卷的孩子姓名

7. 孩子性别:

男女

8. 孩子出生日期：

9. 孩子的出生情况：

早产足月顺产足月剖腹产

10. 母亲怀孕时是否有孕吐现象?

从不偶尔有时经常

11. 孩子出生时体重（公斤，KG）：

12. 孩子目前体重（公斤，KG）：

13. 孩子目前身高（厘米，CM）：

请宝贝和家长一起完成下面关于口腔卫生的问题，根据实际情况选择即可。

14. 第一次发现孩子蛀牙时孩子的年龄是?（如果孩子从来没有过蛀牙，请填“无”）

15. 孩子的蛀牙在牙医那里有否做治疗?

没有蛀牙全部治疗过正在治疗，经常复诊没有治疗过

16. 近一年蛀牙有无增加?

没有蛀牙有新增蛀牙没有变化

17. 您最近半年有没有听孩子说牙疼?

有没有

18. 您有没有在自然光线下观察、检查过孩子的牙齿?

有没有

19. 您有没有发现孩子牙面上，尤其是牙龈边缘有软垢（浅黄色附着物），可以用手指扣下来?

经常看到过偶尔会看到没有这种情况没注意

20. 您有没有发现孩子牙面上，有浅白/黄色不透明的斑块?

有没有没注意

21. 孩子出生后，您什么时候开始给孩子刷牙?（包括使用纱布擦洗牙龈或者指套牙刷）

出生后几天满月后半岁-1岁1-2岁2-3岁3岁后

22. 您认为孩子几岁可以独立刷牙?

3岁4岁5岁6岁7岁8岁

23. 孩子刷牙时，您会怎样做?（请回忆近两周的情况，选择大多数时状态即可）

每天帮孩子刷牙看着孩子刷，大多数情况不会帮孩子刷不看孩子刷，让孩子独立刷牙不检查孩子有没有刷牙

24. 孩子从1岁至3岁时的口腔清洁方式如何?

使用儿童牙刷，但不使用牙膏使用儿童牙刷及牙膏使用成人牙刷，但不使用牙膏使用成人牙刷及牙膏不清楚（请尽量避免选泽不清楚选项）

25. 孩子从3岁至6岁时的口腔清洁方式如何?

使用儿童牙刷及牙膏使用成人牙刷及牙膏不清楚（请尽量避免选泽不清楚选项）

26. 孩子使用的牙膏是?

儿童含氟牙膏儿童不含氟牙膏成人含氟牙膏成人不含氟牙膏不清楚（请尽量避免选泽不清楚选项）

27. 孩子一天刷几次牙?（请回忆近两周的情况，选择您大多数时状态即可）

1次2次2次以上

28. 孩子每次刷牙的时长是?

少于1分钟1~2分钟2~3分钟超过3分钟

29. 孩子的牙刷多久换一次?

少于3个月3~6个月超过6个月

30. 您是否有使用牙线来清洁孩子的牙齿，或孩子自己在使用牙线?

每天使用经常使用，但不是每天用偶尔用没用过

31. 孩子是否在用漱口水，如果在使用，一周使用几次?

不使用使用，一周少于1次使用，一周2次使用，一周3次使用，一周3次以上

32. 您是否会提醒孩子吃零食后和饭后漱口?

从不偶尔有时经常

33. 除了正餐以外，孩子一般每天吃几次含糖的餐间零食?（请回忆近两周的情况，选择您大多数时状态即可）

不吃零食1次2次3次4次5次及以上

34. 您的孩子多久吃/喝一次下面的食物/饮料？

从不
很少
1次/周
2-6次/周
1次/天
2次及以上/天

饼干、蛋糕、面包等糕点

可乐、雪碧等碳酸饮料

果汁（不包括鲜榨果汁）

糖果／巧克力

新鲜蔬菜或水果

35. 孩子的零食中有没有木糖醇口香糖或其他无糖食品?（请回忆近两周的情况，选择大多数时状态即可）

有没有不清楚

36. 在家里，您的饮水来源是?

自来水自来水/井水瓶装水桶装纯净水其他：（请列出）

37. 在学校，孩子的饮水来源是？

自来水瓶装水桶装水果汁汽水含糖的茶不含糖的茶其他：（请列出）

38. 晚上睡觉前，孩子会不会刷牙?

每天刷经常刷偶尔刷不刷

39. 晚上睡觉前刷牙后孩子还会不会喝饮料或吃食物?

经常会，一周2次以上偶尔会，一周1次或少于1次不会，直接入睡

40. 您带孩子看过牙医吗?

看过没有看过

41. 孩子几岁开始去看牙医?

孩子1岁前孩子1-2岁孩子2-3岁孩子3岁后

42. 孩子第一次看牙是因为:

定期检查、预防发现孩子长蛀牙了发现孩子牙齿有其他问题孩子说牙疼牙外伤排列不整齐其他：

43. 孩子最后一次看牙医的时间是

0-6个月前7-12个月前1-2年前3-5年前超过5年不清楚/不记得没有看过牙

44. 孩子最后一次因为龋洞去看牙医做治疗的时间是:

1-3个月前4-6个月前7-12个月前13-24个月前超过24个月没有因为龋洞治疗过牙

45. 孩子最后一次洁牙时间是?（牙医给孩子进行牙面清洁）

1-3个月前4-6个月前7-12个月前13-24个月前超过24个月没有洁过牙

46. 您有没有带孩子去进行过涂氟?

定期检查时涂氟治疗时涂氟没有涂过氟

47. 您的孩子是否采用过其他氟保护措施?

是否不清楚

48. 您的孩子采用了哪些氟保护措施？（如果在上一道题已选“否”或者“不清楚”，请选“其他”）

含氟牙膏含氟泡沫含氟凝胶含氟漱口水其他:

49. 您有没有带孩子去进行窝沟封闭?

定期检查时做窝沟封闭治疗时做窝沟封闭没有做窝沟封闭

50. 您有定期带孩子看牙医的习惯吗?

有没有

51. 孩子一般多久看一次牙?

一年两次一年一次没有规律当有不适/疑问/疼痛时其他（请描述）:

52. 您定期带孩子看牙医的地方是:

专科口腔医院综合医院口腔科社区卫生中心诊所没有在定期复查

53. 最近半年带孩子看牙大约花了多少治疗费用?

54. 您觉得什么情况下应该带孩子看牙医?

定期看，预防保健长蛀牙但是不痛的时候牙疼的时候影响吃东西的时候

55. 您认为带孩子看牙医困难吗?

有困难不困难

56. 您觉得带孩子看牙医最困难的地方是什么?

找不到合适的牙医不相信牙医的技术孩子哭闹不配合挂不到儿童口腔的号其他:

57. 您一般从哪些渠道获取儿童口腔健康知识？

电视（健康节目）网络（微信、微博等）书籍（专业书等）朋友儿保医生幼儿园老师儿童牙医其他（请注明）:没有

58. 您认为下列说法正确吗?

不正确
正确

孩子应该去医院定期检查牙齿

乳牙坏了不用治疗

孩子牙齿出问题时才需要看牙齿

口腔健康对孩子生活很重要

定期口腔检查是十分必要的

牙齿的好坏是天生的与自己的保护关系不大

母亲牙齿不好会影响孩子的牙齿

氟化物对保护牙齿没有用

在正畸治疗期间，改善牙齿健康状况是非常重要的

在正畸治疗期间，必须增加刷牙次数来预防龋坏

经常吃甜食或喝甜饮一定导致龋坏

每天使用一次牙线可以预防牙齿龋坏

每天至少刷牙两次可以预防牙齿龋坏

59. 母亲口内有没有蛀牙?

有，怀孕前已经治疗好了有，生完孩子后治疗好了有，正在治疗有，一直没有治疗没有不清楚

60. 母亲怀孕时牙龈发过炎吗?（牙龈出血、疼痛）

没有有不清楚

61.母亲孕期有无生病?

无有:（请注明疾病）

62. 母亲孕期患病使用的药物（如果孕期没有患病或未使用任何药物，请填“无”）:

63. 父亲口内有没有蛀牙?

有，已经治疗好了有，正在治疗有，一直没有治疗没有不清楚

64. 近一年来，谁是孩子的主要看护人?

父母祖辈保姆其他人（请指出）:

65. 孩子的长期居住地是:

城市农村

66. 在和孩子一起生活的人中，哪些人有蛀牙?

都没有蛀牙兄弟姐妹妈妈爸爸爷爷奶奶或外公外婆保姆其他人（请指出）:

67. 孩子母亲出生年月:

68. 孩子父亲出生年月:

69. 孩子母亲、父亲文化程度:

高中及以下
大专
本科
硕士
博士

母亲

父亲

70. 您的家庭年收入:

5万以下5-10万（含10万，以下同）10-15万15-20万20-25万25-30万30-35万35-40万40-45万45-50万50万以上

71. 您家一起生活的共有几口人？

2人3人4人5人6人

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