马克思主义学院教职工新冠肺炎疫情防控信息排查日报表【10.16】

1. 您的姓名：

2. 身体健康状况

健康有不适症状

3. 目前症状

发烧感冒咳嗽乏力其他

4. 症状描述

5. 今日体温（°C）

6. 目前所在地:

7. 今日是否有以下五种情况

1.赴疫情重点地区及周边地区；2.有其他病例报告社区的旅行史或者居住史；3.与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有过接触；4.接触过来自疫情重点地区及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；5.参加聚集性活动，其中有人发病。6.均无以上情况

8. 具体情况

9. 今日是否有以下情况

1.家属身体状况有发热、咳嗽、呼吸困难等可疑症状2.家属有新冠肺炎疑似病例情况3.家属有新冠肺炎确诊病例情况4.家属有新冠肺炎死亡情况5.本人有新冠肺炎确诊病例情况6.本人有新冠肺炎疑似情况7.本人处医学隔离期8.家属处医学隔离期9.均无以上情况

10. 本人处医学隔离说明

11. 家属处医学隔离说明

12. 具体情况

13. 近期是否要从省外或境外返闽

否是

14. 预计抵榕日期：

15. 从何地入闽:

16. 今日是否与境外、中高风险地区人员接触

否是

17. 当天八闽健康码是否为绿码？

是否

18. 今日是否进行核酸检测？

否是

19. 8月26日以来有无莆田市、泉州市、厦门市、漳州市的旅居史？

无有

20. 8月26日以来共同居住者有无莆田市、泉州市、厦门市、漳州市的旅居史？

无有

更多问卷复制此问卷