绿检1911班 2021年10月16日健康申报
1. 学号和姓名
请选择
2. 现在是否在校
是
否
3. 现在是否在京?
是
否
4. 您的地理位置:
5. 早晨体温
≤36.9℃
≥37.0℃
6. 中午体温
≤36.9℃
≥37.0℃
7. 晚上体温
≤36.9℃
≥37.0℃
8.
14天内是否去过以下地区或接触去过来自于以下地区的亲友:
黑龙江省:
哈尔滨市。
是
否
9. 近期是否有亲属回国?如果有请填写国家。
有
无
10. 所在生活场所(社区、乡村)是否出现任何与疫情相关的、值得注意的情况?
是
否
11. 身体有无异常?
发烧
头痛
鼻塞
流涕
咽痛
咳嗽
乏力
其它
无以上现象
12. 你目前身体状况如何?
健康
生病(具体情况请向班主任汇报)
13. 其他需要上报的情况
14. 我确认以上填写的信息真实、无误,没有瞒报或误报现象:
已确认
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