上海交通大学医学院大学生创新计划 “肠道健康及膳食调查问卷”

    您好，我们是上海交通大学医学院大学生创新计划“基于脂肪酸特征图谱研究膳食脂肪加工方式对炎症性肠道疾病的影响及机制”团队，以下是对您健康状况及平时膳食食用量及频率的调查问卷，我们承诺仅将收集到的信息用于科研调查，不会透露您的个人信息，希望您能抽出一点宝贵时间来填写问卷，十分感谢。
一、基本信息填写。
您的性别是：
您的年龄是:
您的身高（cm/厘米）是：
您的体重（斤）是:
您的学历是？
您的职业状态是？
您的平均月生活费是？
您的平均月收入是（元）？
您是否有以下生活习惯？
二、以下为对您的肠道健康调查。
1. 您是否有以下症状？（判断是否过敏）
2. 您是否有以下症状？（判断是否为功能性消化不良）
3. 您是否患有或曾经患有以下肠道类疾病？
4. 您有以下肠道类家族史吗？
5. 请根据过去两周您的身体情况，进行选择。
  • 1.所有时间
  • 2.大部分时间
  • 3.很多时间
  • 4.有些时间
  • 5.少部分时间
  • 6.很少时间
  • 7.完全没有
过去两周您的解稀便频率
因肠道问题不能上学或工作的频率
因疲劳、乏力而受影响的频率
因肠道问题而不得不推迟或取消社交活动的频率
因腹部绞痛而烦恼的频率
感到身体不适的频率
因腹胀而烦恼的频率
出现便血的频率
因恶心、胃部不适而烦恼的频率
6. 过去两周您的大便次数有多频繁？
7. 因肠道问题给您原本想参加的休闲或体育活动造成的困难有多大？
以下为对溃疡性结肠炎/克罗恩病的疾病活动度的评估问题，请您按实际情况做答。
最近一周内您是否出现以下几种情况？
  • 无
  • 有
关节痛/关节炎
虹膜炎/色素膜炎
结节红斑/坏疽性脓皮病/口腔性溃疡
肛裂/肛瘘/肛周脓肿
其他瘘管（肠皮瘘、肠瘘）
过去一周内体温>37.8℃
三、膳食调查
1. 主食
请选择以下食物的食用频率。
  • 0.从不吃
  • 1.每月少于一次
  • 2.每月1-3次
  • 3.每周1-2次
  • 4.每周3-4次
  • 5.每周5-6次
  • 6.每天一次
  • 7.每天两次
  • 8.每天三次及以上
米饭、糯米饭
粥、稀饭、泡饭（米粥类）
面粉类食物（馒头、面包、面条、饼等）
有馅类食物（包子、馄饨、饺子、汤圆等）
粗杂粮（糙米、小米、薏米）
薯类（红薯、土豆、芋头、山药、魔芋等）
燕麦
油饼、油条
玉米
1. 主食
请选择以下主食每次的食用量（一两=50g，大约为一个鸡蛋的重量）。
  • 不食用
  • 1两及以下
  • 2两
  • 3两
  • 4两
  • 5两及以上
米饭、糯米饭（一小碗约2两，一大碗约3两）
粥、稀饭、泡饭（一小碗约4两）
面粉类食物（馒头、面包、面条、饼等）（一个约2两，一碗约2-3两）
有馅类食物（包子、馄饨、饺子、汤圆等）（一个包子约1-2两，一个馄饨饺子约20g）
粗杂粮（糙米、小米、薏米等）（一小碗约2两，一大碗约3两）
薯类（红薯、土豆、芋头、山药、魔芋等）（一个约6两，小的约3两）
燕麦片（一勺约35g）
油饼、油条（一根油条约1两，一块油饼约2两）
玉米（一根约6两，小的约3两）
2. 肉类
请选择以下菜肴的食用频率。
  • 0.从不吃
  • 1.每月少于一次
  • 2.每月1-3次
  • 3.每周1-2次
  • 4.每周3-4次
  • 5.每周5-6次
  • 6.每天1次
  • 7.每天2次
  • 8.每天3次及以上
红肉类菜肴（猪、牛、羊肉等）
家禽类菜肴（鸡、鸭、鹅肉等）
动物内脏（猪、牛、羊家禽等肝、脑、心、肾）
加工肉制品（香肠、熏肉、午餐肉、火腿等）
河鲜类菜肴（青鱼、鲢鱼、河虾等）
海鲜类菜肴（带鱼、鲳鱼、黄鱼、海虾等）
2. 肉类
请选择以下菜肴每次的食用量（一两=50g，大约为一个鸡蛋的重量）。
  • 不食用
  • 1两（50g）及以下
  • 2两（100g）
  • 3两（150g）
  • 4两（200g）
  • 5两（250g）及以上
红肉类菜肴（猪、牛、羊肉等）（1份荤菜100g，1片5g）
家禽类菜肴（鸡、鸭、鹅肉等）（1块20g，1个鸡腿200g）
动物内脏（猪、牛、羊家禽等肝、脑、心、肾）（1份荤菜100g）
加工肉制品（香肠、熏肉、午餐肉、火腿等）（1份荤菜100g）
河鲜类菜肴（青鱼、鲢鱼等）（1条鱼约500g，1块约12g，手掌大约100g）
海鲜类菜肴（带鱼、鲳鱼、黄鱼等）（1块约12g）
虾（1个虾可食部分约9g）
蟹（1个大闸蟹约100g，1个海蟹约500g）
2.肉类
请选择以下食物常用的烹饪方式。
  • 炒
  • 红烧
  • 焖
  • 蒸
  • 煮
  • 炖
  • 煎炸
  • 熏烤
  • 不吃此类食物
红肉类菜肴（猪、牛、羊肉等）
家禽类菜肴（鸡、鸭、鹅肉等）
加工肉制品（香肠、熏肉、午餐肉、火腿等）
河鲜类菜肴（青鱼、鲢鱼、河虾等）
海鲜类菜肴（带鱼、鲳鱼、黄鱼、海虾等）
2.肉类
请选择您较爱食用的加工肉制品的类型
3. 果蔬类
请选择以下食物的食用频率。
  • 从不吃
  • 每月少于一次
  • 每月1-3次
  • 每周1-2次
  • 每周3-4次
  • 每周5-6次
  • 每天1次
  • 每天2次
  • 每天3次及以上
深色蔬菜类菜肴（青菜、菠菜、空心菜、番茄、青椒、胡萝卜等）
浅色蔬菜类菜肴（白菜、萝卜、黄瓜等）
菌菇类蔬菜（蘑菇、香菇、草菇、紫菜、海带、黑木耳等）
水果（苹果、梨、桃、香蕉、西瓜等）
牛油果
3. 果蔬类
请选择以下食物每次的食用量（一两=50g，大约为一个鸡蛋的重量）。
  • 不食用
  • 1两及以下
  • 2两
  • 3两
  • 4两
  • 5两及以上
深色蔬菜类菜肴（青菜、菠菜、空心菜、番茄、青椒、胡萝卜等）（一盘约2两）
浅色蔬菜类菜肴（白菜、萝卜、黄瓜等）（一根萝卜约500g，一根黄瓜约200g，一盘白菜约2两）
菌菇类蔬菜（蘑菇、香菇、草菇、紫菜、海带、黑木耳等）（一盘菌类约4两，一盘藻类约2两）
水果（苹果、梨、桃、香蕉、西瓜等）（一个苹果大小约4两，一个西瓜大小约2500g）
牛油果（一个约4两）
4. 大豆及其制品
请选择以下食物的食用频率
  • 从不吃
  • 每月少于1次
  • 每月2-3次
  • 每周1-2次
  • 每周3-4次
  • 每周5-6次
  • 每天1次
  • 每天2次
  • 每天3次及以上
大豆（黄豆、青豆、黑豆等）
豆腐制品（豆腐脑、豆腐干、百叶等）
其它大豆制品（腐竹、腐乳、豆瓣酱、臭豆腐等）
杂豆（绿豆、红豆、蚕豆）
豆浆
4. 大豆及其制品
请选择以下食物每次的食用量（一两=50g，大约为一个鸡蛋的重量）。
  • 不食用
  • 1两（50g）及以下
  • 2两（100g）
  • 3两（150g）
  • 4两（200g）
  • 5两（250g）及以上
大豆（黄豆、青豆、黑豆等）（一勺约20g）
豆腐（身份证大小约50g）
豆腐制品（豆腐脑、豆腐干、百叶等）（一块约30g，一碗豆腐脑约200g）
其他大豆制品（腐竹、腐乳、豆瓣酱、臭豆腐等）（一勺约20g）
杂豆（绿豆、红豆、蚕豆）（一勺约20g）
豆浆（一杯约250g）
4. 大豆及其制品
请选择以下食物常用的烹饪方式。
  • 炒
  • 焖
  • 蒸
  • 煮
  • 炖
  • 煎炸
  • 熏烤
  • 不食用
大豆（黄豆、青豆、黑豆等）
豆腐
豆腐制品（豆浆、豆腐脑、豆腐干、百叶等）
其它大豆制品（腐竹、腐乳、豆瓣酱、臭豆腐等）
杂豆（绿豆、红豆、蚕豆）
5. 坚果类
请选择以下食物的食用频率。
  • 从不吃
  • 每月少于1次
  • 每月2-3次
  • 每周1-2次
  • 每周3-4次
  • 每周5-6次
  • 每天1次
  • 每天2次
  • 每天3次及以上
核桃
山核桃
榛子
杏仁
开心果
松子
腰果
香榧
夏威夷果
花生
葵花子
西瓜子
南瓜子
5. 坚果类
请选择以下食物每次的食用量（一两=50g，大约为一个鸡蛋的重量）。
  • 不食用
  • 1两（50g）及以下
  • 2两（100g）
  • 3两（150g）
  • 4两（200g）
  • 5两（250g）及以上
核桃（1颗干核桃约15g）
山核桃
榛子
杏仁（10颗约10g）
开心果
松子（1粒约2g）
腰果（10颗约20g）
香榧
夏威夷果
花生（20颗约10g）
葵花籽（1颗约0.25g）
西瓜子
南瓜子（1颗约0.25g）
6. 蛋类
请选择以下食物的食用频率。
  • 从不吃
  • 每月少于1次
  • 每月2-3次
  • 每周1-2次
  • 每周3-4次
  • 每周5-6次
  • 每天1次
  • 每天2次
  • 每天3次及以上
鸡蛋
鸭蛋
咸鹅蛋/咸鸡蛋
鹌鹑蛋
皮蛋
6. 蛋类
请选择您每次食用蛋类的个数。
  • 不食用
  • 1/2个及以下
  • 2/3个
  • 1个
  • 2个
  • 3个及以上
鸡蛋（每个约60g）
鸭蛋（每个约70g）
咸鹅蛋/咸鸡蛋（每个约70g）
鹌鹑蛋（每个约10g)
皮蛋（每个约60g）
7. 乳及乳制品
请选择下列食物的食用频率。
  • 从不
  • 每月少于1次
  • 每月2-3次
  • 每周1-2次
  • 每周3-4次
  • 每周5-6次
  • 每天1次
  • 每天2次
  • 每天3次及以上
全脂乳
脱脂乳
调制奶（巧克力奶、早餐奶、果汁奶等）
发酵乳（酸奶）
全脂乳粉
脱脂乳粉
奶油
炼乳
干酪
7. 乳及乳制品
请选择以下食物的每次食用量（一两=50g，大约为一个鸡蛋的重量）。
  • 不食用
  • 1两（50g）及以下
  • 2两（100g）
  • 3两（150g）
  • 4两（200g）
  • 5两（250g）及以上
全脂乳（1杯约250g）
脱脂乳（1杯约250g）
调制奶（巧克力奶、早餐奶、果汁奶等）（1杯约250g）
发酵乳（酸奶）（1盒约100g，1瓶约200g）
全脂乳粉（1勺约30g）
脱脂乳粉（1勺约30g）
奶油（1勺约30g）
炼乳（1勺约30g）
干酪（1片约10g，1块约20g）
8. 油脂类
您平时是在家吃，在学校吃，还是点外卖？
8. 油脂类
请选择以下食物的食用频率。
  • 从不
  • 每月少于1次
  • 每月2-3次
  • 每周1-2次
  • 每周3-4次
  • 每周5-6次
  • 每天1次
  • 每天2次
  • 每天3次及以上
猪油
鱼油
花生油
豆油
菜籽油
玉米油
葵花籽油
芝麻油
茶油
橄榄油
8. 油脂类
请问您每天油脂的食用量是？
9.加工方式
请问您吃的食物的食品加工方式有？
9. 加工方式
特殊食品加工方式调查
  • 蒸
  • 煮
  • 炒
  • 油炸
  • 烘烤
  • 其它
坚果类
蛋类
10.您在日常生活中，食用零食的频率。
注：除正常的一日三餐外，其余的糖果、蜜饯、肉干、膨化食品、干果等都属于零食。
您平时食用的零食种类？
您食用饼干类食物的频率
您食用糖果类食物的频率
您食用蜜饯果干类食物的频率
您食用膨化食品的频率
您食用干果类食物的频率
您食用肉干鱼干类食物的频率
您食用饮品冲剂类食物的频率
您偏好食用的饼干类零食的品牌？
您偏好食用的糖果品牌
您偏好食用的蜜饯果干类品牌
您偏好食用的膨化食品品牌
您偏好食用的干果类食物品牌
您偏好食用的肉干鱼干类品牌
您偏好食用的饮品种类
您偏好食用的谷物类品牌
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