农村留守儿童问题调查问卷
1. 你是独生子女吗？
是
否
2. 你生活的周围是否有留守儿童
是
否
3. 你的父母都外出打工了吗？
是
否
4. 父母在外打工多久回来一次。
半年
一年
一年以上
5. 你在家由谁照顾
自己的父母
爷爷奶奶
其他亲戚
6. 你和他们生活在一起平时是否有矛盾？
经常有
偶尔有
从来没有
7. 和他们生活有矛盾时你怎么处理？
吵架
闷不吭声
向父母诉苦
采取某种行为发泄
8. 你和父母多久联系一次？
一周一次
一月一次
经常，不定时
很少
9. 父母在家时和父母交流有困难吗
没有
有一点
无法交流
10. 父母是否来学校询问你成绩？
经常
偶尔
从不
11. 你对父母外出打工的态度？
支持
不支持
无所谓
12. 你在学校成绩如何？
很好
中等
很差
13. 你对学习态度如何？
听老师话，十分刻苦
一般，不爱听老师话
不努力，不爱听老师话
14. 你平时如果生病了会怎么办？
忽略，让其自然好
自己配药
去医院或诊所
打电话给父母
15. 你认为目前留守儿童可能存在哪些问题？
教育问题，教育资源缺乏留守儿童成绩下降厌学，逃学，辍学等
心理问题由于亲情缺失，部分留守儿童内心封闭，情感冷漠症不喜欢与人交流等
安全问题，部分留守儿童因父母不在身边，可能会受到同学，邻居欺负甚至受到他人侵害等
道德问题，由于家庭教育缺失，部分留守儿童养成坏习惯，打架，爱讲粗话等，甚至做出触犯法律的事
生活问题，无父母在身边照顾，部分儿童成长营养严重不足，身体健康状况令人担忧
16. 你觉得以下哪些措施对于解决留守儿童问题有一定效果？
父母要与孩子多交流，联系，而且尽可能的留一方在家
建立寄宿制
学校开展留守儿童心理辅导课程
社会加强对留守儿童的关注，给予他们更多的关怀，照顾
17. 你认为父母不在身边对你最大的影响是？
孤单
生活没人照顾
学习没人监督
有心事无处诉说
18. 你个人卫生怎么样
干净
一般
脏
19. 你觉得学习压力大吗？
大
能接受
不大很轻松
20. 你担心老师上课提问到你吗？
经常担心
偶尔担心
从不担心
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