3、空巢老人健康促进生活方式问卷调查
亲爱的老年朋友们： 您们好！为了解空巢老人健康生活方式相关情况，现进行本次调查。调查采用匿名方式，会对您的个人信息予以严格保密，调查内容仅用于研究。答案无对错之分，请根据您真实情况进行填写。感谢您的支持与帮助！
1. 请根据您的实际情况选择最符合的项：1→4表示从不→总是
从不
有时
经常
总是
吃早餐
每日三餐的时间和量都正常
饮食有丰富纤维素食物(全麦、水果蔬菜)
每天喝水至少 1500 毫升
每日进食包括以下五大类食物(五谷杂粮、肉、豆蛋奶、蔬菜、水果、少量油脂)
检查胆固醇，并知道结果
测量血压，并知道结果
和专业的医护人员讨论健康生活相关话题
至少每月一次观察自己身体有无异常
参加健康教育方面的课程
只要知道食物含防腐剂或人工添加剂就不吃
做运动时会测量自己的脉搏
看食物包装上的营养成分说明
欣赏自己
对生命充满信心、乐观
觉得自己是朝积极的方向成长和改变的
能够认识到自己的优缺点
清楚生命中对自己重要的东西是什么
尊重自己的成就
发现每天都充满着乐趣和挑战
觉得自己的生活是有意义的
乐于和亲人保持联络
维持良好的人际关系
和亲密的朋友们在一起
关心并帮助别人
和自己所关心的人保持联络
和亲人朋友讨论个人问题及关心的事
每周至少做三次伸展运动（如老年健身操）
每周至少做三次，每次20-30分钟的中强度运动（如快走、骑自行车）
参加有人指导的运动课程或活动
参加娱乐性质的活动（如散步、游泳）
每天找一些时间让自己放松
每天有 15-20 分钟的时间练习放松
清楚自己的生活中的压力来源
会注意控制自己的体重
会关注自己不愉快的情绪
每天睡眠 6-8 小时
有计划安排作息，不致手忙脚乱
对不合理的要求，懂得适当的反抗
阅读有关健康促进的报纸、杂志或书籍
2. 请按照您的实际情况选择合适的项。
是
否
你对生活基本上满意吗？
你是否放弃了许多活动和兴趣爱好？
你是否觉得生活空虚？
你是否感到厌倦？
你是否大部分时间感觉精神好?
你是否害怕会有不幸的事落到你头上？
你是否大部分时间感到快乐？
你是否常感有无助的感觉？
你是否愿意呆在家里而不愿意去做些新鲜的事？
你是否觉得记忆力比大多数人差？
你是否认为现在活的很惬意？
你是否觉得像现在这样活着毫无意义？
你是否觉得你的处境没有帮助？
你是否觉得大多数人的处境比你好？
你集中精力有困难吗？
3. 对灯光的评估
是
否
家中灯光是否合适
楼道灯光是否明亮
电灯开关是否容易打开，是否有明显设计（如有荧光条）
开关高度是否合适
存放物品处是否明亮
4. 对地面/地板的评估
是
否
地面是否平整，无松动
地面上未放置杂乱的东西，包括电线
地面干燥整洁，无水渍，油渍，尿液等
地面无猫狗等宠物影响活动
地面是否使用防滑地砖或其他防滑措施
5. 对卫生间的评估
是
否
在浴缸或浴室内是否使用防滑垫
洗刷用品是否放在容易拿到的地方
在马桶周围、浴缸或淋浴间是否有扶手
是否容易在马桶上坐下和站起
是否有紧急呼叫设备
浴缸高度是否合适，旁边是否有可以休息的防滑椅
6. 对客厅的评估
是
否
是否可以容易从沙发椅上站起
没有共用一个插座
家具是否放置在合适位置使您开窗或取物时不用把手伸的太远或弯腰
窗帘等物品颜色不与周围环境太相近
7. 对厨房的评估
是
否
是否安装有煤气和烟雾报警器
橱柜高度是否合适
是否有油烟机或排风扇
电热水器、电饭锅等电器是否有自动断电功能
有热水的水龙头是否安装恒温装置
8. 对卧室的评估
是
否
卧室没有过期及危险物品
卧室没有过高或过低的椅子、杂乱的家具物品等 安全隐患
室内有无夜间照明设备，是否可以在下床前开灯
卧室内是否有电话
如使用拐杖或助行器，是否放在下床前易取处
床是否靠墙，高度合适
椅子是否有靠背和扶手
是否容易上下床
9. 对阳台的评估
是
否
是否有防护网
阳台光线是否充足
晾衣架是否牢固，高度是否合适，可以灵活升降
10. 对住房周围的评估
是
否
阶梯边缘是否已清楚标明，以及是否有防滑条
阶梯是否有牢固且容易抓住的扶手
房屋周围的小路情况是否良好
11. 对老人衣服和鞋子的评估
是
否
是否穿有防滑鞋底的鞋子
鞋子是否有宽大的鞋跟
衣服是否合身和没有悬垂的绳子或摺边
不穿着拖鞋出门
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