自测健康评定量表（SRHMS V1.0）

尊敬的同学，您好！
自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价和期望。本量表从生理、心理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量。我们承诺对您提供的所有信息将严格保密，不会对您的生活、工作有任何不良影响。请根据您的实际情况填写，谢谢配合！
填表要求：本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条选择您认为最适当的位置。
例如：您的睡眠怎么样？
非常差0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10非常好
0：表示睡眠非常差；10：表示睡眠非常好；在0-10间：越靠近0表明睡眠越差，越靠近10表明睡眠越好
1. 您的视力怎么样？
2. 您的听力怎么样？
3. 您的食欲怎么样？
4. 您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？
5. 您容易感到累吗？
6. 您的睡眠怎么样？
7. 您的身体有不同程度的疼痛吗？
8. 您自己穿衣服有困难吗？
9. 您自己梳理有困难吗？
10. 您承担日常的家务劳动有困难吗？
11. 您能独自上街购买一般物品吗？
12. 您自己吃饭有困难吗？
13. 您弯腰、屈膝有困难吗？
14. 您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗？
15. 您步行半里路有困难吗？
16. 您步行三里路有困难吗？
17. 您参加能量消耗较大的活动（如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等）有困难吗？
18. 与您的同龄人相比，从总体上说，您认为自己的身体健康状况如何？
19. 您对未来乐观吗？
20. 您对目前的生活状况满意吗？
21. 您对自己有信心吗？
22. 您对自己的日常生活环境感到安全吗？
23. 您有幸福的感觉吗？
24. 您感到精神紧张吗？
25. 您感到心情不好、情绪低落吗？
26. 您会毫无理由地感到害怕吗？
27. 您对做过的事情经反复确认才放心吗？
28. 与别人在一起时，您也感到孤独吗？
29. 您感到坐立不安、心神不定吗？
30. 您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗？
31. 您的记忆力怎么样？
32. 您容易集中精力去做一件事吗？
33. 您思考问题或处理问题的能力怎么样？
34. 从总体上说，您认为自己的心理健康状况如何？
35. 对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情，您能够妥善地处理好吗？
36. 您能够较快地适应新的生活、学习和工作环境吗？
37. 您如何评价自己在工作、学习和生活中担当的角色？
38. 您的家庭生活和睦吗？
39. 与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗？
40. 您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗？
41. 您与您的朋友或亲戚在一起谈论问题吗？
42. 您与亲朋好友经常保持联系（如互相探望、电话问候、通信等）吗？
43. 您经常参加一些社会、集体活动（如党团、工会、学生会、宗教、朋友聚会、体育比赛、文娱等）吗？
44. 在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠家庭吗？
45. 在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠朋友吗？
46. 在您遇到困难时，您主动地去寻求他人地帮助吗？
47. 与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的社会功能（如人际关系、社会交往等）如何？
48. 与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的健康状况如何？
49. 您的姓名：
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