老年人心理健康状况调查问卷

1. 调查员姓名

2. 调查对象姓名（长者）

3. 性别：

男女

4. 年龄

5. 联系人

本人老伴父母儿女保姆其他人

6. 联系人的手机号码：

7. 住址

8. 老人分类

贫困空巢失能失智高龄独居计划生育特殊家庭以上都不是

9. 问答情况

本人回答家属代答未完成

10. 代答原因

语言障碍听力障碍精神（认知）问题其他疾病被调查对象外出其他，请说明

11. 未完成调查的原因

联系不上拒绝做不了（听力、表达或理解有困难）

12. 身份证号

直接填写没有拒绝

13. 您以前上了几年学？

14. 婚姻状况

没结过婚/没老伴结婚或有老伴离婚分居丧偶

15. 您有什么宗教信仰吗？

无佛教道教基督教天主教伊斯兰教其他，请说明

16. 您目前和谁一起生活？

老伴子女独居其他亲属仅保姆其他，请说明

17. 您有没有子女？您与儿女多久联系一次呢？(包括探望、电话、微信等各类方式的交往)

无子女差不多每天每周2~3次每周一次每半个月一次每个月一次每三个月一次半年一次每年一次几乎从来没有

18. 接下来问卷由谁作答

本人家属

19. 您对和儿女的关系满意吗？

非常不满意不太满意一般比较满意非常满意

20. 您对和老伴的关系满意吗？

非常不满意不太满意一般比较满意非常满意

21. 您有多少关系密切并可以得到他们支持和帮助的朋友？

没有有1-2个有3-5个有6个及以上

22. 您和朋友相处得好吗？

非常不好不太好一般比较好非常好

23. 您与邻居相处怎么样？

相互之间从不关心，只是点头之交遇到困难可能稍微关心有些邻居很关心您大多数邻居都很关心您

24. 您是否被医院诊断患有下列哪些疾病？(可多选，强调被医院诊断过的疾病。)

0. 无1. 高血压2. 心脏病/冠心病3. 糖尿病4. 脑血管病(含中风)5. 慢性支气管炎/其他呼吸道疾病6. 癌症/恶性肿瘤7. 肾脏疾病(不包括肿瘤或癌)8. 肝脏疾病(除脂肪肝、肿瘤或癌外)9. 胃肠炎或其他消化道疾病10. 结核病11. 类风湿/关节炎12. 颈/腰椎病13. 生殖系统疾病14. 前列腺疾病15. 泌尿系统疾病16. 青光眼或白内障17. 骨质疏松18. 情感及精神方面问题19. 神经类疾病（如老年痴呆症、脑萎缩、帕金森症）20. 耳聋88. 其它，请说明

25. 您现在每天主要日常工作是什么？

有偿工作家务帮子女带小孩照料其他家人公益活动/志愿者没有固定的事情做其它，请说明

26. 您平常主要的娱乐及休闲活动有哪些

基本没有唱歌/跳舞打牌/下棋书法/绘画锻炼身体旅游看电视读书/看报8. 上网9. 种花10. 养宠物11. 散步88. 其它，请说明

27. 您家附近有老年活动场所吗(如老年活动室、老年大学等)？您经常去参加活动吗？

没有场所从不参加偶尔参加经常参加

28. 接下来问卷由谁作答？

本人家属

29. 您认为老年人是社会的负担吗？

不是是说不好

30. 生活中遇到重大事故(例如亲友去世、重大财产损失等)，您的心情能不能比较快地恢复过来？

比较快比较慢说不好

31. 总的来说，您对您目前的生活感到满意吗？

非常不满意不太满意一般比较满意非常满意无法回答

32. 最近2周里，您是否觉得，做什么事情都没有兴趣，没有意思？