原发性肥大性骨关节病随访问卷

1. 您的姓名是？
2. 您的性别是？
3. 您的出生年月
4. 您所在的城市
5. 您的联系电话
6. 您的父母是否为近亲婚配
7. 家族中是否有人出现与您相似的症状？
8. 第一次来六院就诊的时间
9. 第一次用药是什么时候？
10. 用药频率
11. 目前是否正在服用药物
12. 服药期间有哪些不良反应（请说明服用的药品名称）
13. 除安康信外，是否还服用过其他用于治疗该病的药物
14. 从第一次服药开始至今是否停服过药物，如果有，请您写明停药时间及原因
15. 服用除安康信以外药物的原因
16. 是否有杵状指（手指末端膨大）？
17. 第一次发现杵状指的年龄（没有该症状则填无）
18. 服药后杵状指改善情况
19. 头面部皮肤是否有褶皱或增厚
20. 第一次出现头面部皮肤褶皱的年龄（没有该症状则填无）
21. 服药后皮肤增厚改善情况
22. 是否有其他皮肤症状（出油、出汗、痤疮等）
23. 服药后其它皮肤症状改善情况
24. 是否有关节肿胀
25. 第一次出现关节肿胀的年龄
26. 服药后关节肿胀改善情况
27. 关节肿胀是否伴随疼痛
28. 服药后关节疼痛改善情况
29. 请说明关节症状对您生活的影响（如下蹲困难、运动困难等）（没有则填无）
30. 是否经常出现腹泻
31. 服药后腹泻改善情况
32. 是否曾出现胃肠道出血或溃疡
33. 是否有动脉导管未闭
34. 是否做过心脏彩超（如果做过请把报告发给我，谢谢您！）
35. 如果心脏彩超有异常，请上传报告：
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36. 是否做过胃肠镜
37. 如果有做过胃镜，请上传报告：
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38. 如果有做过胃肠镜，请上传报告：
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39. 如果有做过胃肠道病理检查，请上传报告：
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40. 是否做过皮肤活检（如做过请把报告发给我，谢谢您！）
41. 如果有做过皮肤活检，请上传报告：
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42. 是否做过面部手术
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