平湖市老年人心理健康调查问卷

      尊敬的先生和女士:您好！为了了解平湖本地老年人的心理健康情况，关注老年人的晚年生活，以便我们更好地进行调查研究，我们特组织这项抽样调查。恳请您如实填答您的真实情况和想法。您的认真解答，将帮助我们了解与您有着类似情况的其他老年人的希望和建议。
平湖健心服务政协委员会客厅
1.您的性别
2.您的年龄（用阿拉伯数字填写）
3.您的居住方式：
4.您心里最喜欢的居住方式：
5.您(以前)的职业：
6.您现在的生活自理能力如何？
7.您经常参加老年活动吗？
  • 经常参加
  • 偶尔参加
  • 不参加
社区老年活动室
公园（打拳、散步、下棋等）
老年大学
8.您的兴趣爱好
9.您是一个______________的人？
10.请您仔细填写下列情况
  • 非常不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 非常符合
时常感到内心孤独、寂寞，感到自己是家庭和社会的累赘
不能像过去一样很好地思考问题
常感到自卑，缺乏安全感，抱怨无人真正理解自己
常常感到紧张，心里不踏实
总担心身体，得病后容易往不好的方面想，对待生老病死有莫名的恐惧感
对生活感到悲观，对未来丧失信心
能较快从发生的事情中走出来，能坦然面对生活中的变故
常主动与朋友联络，保持长期良好往来，有无所不谈的知心朋友
11.您与同伴（非家庭成员）：
12.从家庭成员得到的支持和照顾
13.主要提供支持和照顾的家庭成员有
14.过去，在您遇到紧急情况时，曾经得到的安慰和关心的来源：
15.您遇到烦恼时的倾诉方式和求助方式：
16.您是否一直牢牢地控制着自己的行为、思维、情感或感觉(在过去的一个月里)?
17.在生活中您感受到现在大家对老年心理健康关注吗?
18.在生活中您希望得到来自哪方面的帮助和关心呢？
19.您希望接下来在老年人心理关爱方面需要：
20.为了老年人群的身心健康，您有什么希望和建议?
请您放心回答,衷心感谢您的参与，祝您健康如意！
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