日照市老年人心理健康问卷调查

您的性别是？

男女

您的户籍是？

本地户籍非本地户籍

您的年龄段是

18岁至55岁55岁至以上

您家里老人的文化程度是？

不识字小学及以下初中中专及高中大专本科及以上

您家里的老人离、退休之前的职业是：

党政机关公务员个体、私营业主工人、商业、服务人员文化教育工作者科技、医疗卫生工作者其他

您家里老人目前的婚姻状况：

已婚未婚离异分居丧偶

您家里老人目前的居住情况

独居老年夫妇同住与子女同住与子女和孙辈同住其他

您家里老人现在的主要生活来源：【多选题】

离退休养老金积蓄投资收入劳务工作收入配偶供给子女供养最低生活保障补助

您家里老人通常进行什么社交活动：

喝茶和家人邻居聊天在家看电视打牌或者搓麻将探亲戚其他

现在您家里老人主要由谁来料理日常生活：

自己配偶子女(包括女婿、儿媳、孙辈)其他亲友保姆或钟点工养老院服务其他

您家中的日常饮食情况？

自己/配偶在家中制作亲属提供外边餐馆用餐/外卖专职保姆

您家中的清洁主要靠什么完成？

自己/配偶打扫亲属打扫请专业家政人员打扫

清洁的频率为？

1日1次2-3天1次每周1次其他

您家里老人的身体状况如何：

平素体健亚健康状态患有慢性疾病(不影响生活质量)患有慢性疾病(对于生活质量影响较大)

目前您家里老人是否有以下疾病的困扰？【多选题】

心脑血管疾病糖尿病高血压病慢性胃肠道疾病慢性传染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)风湿性关节炎骨质疏松眼部疾病肿瘤无疾病/其它

下列日常生活事件中，请根据近1个月的情况，请问哪些是家里老人不能独自完成？【多选题】

吃饭穿衣上下床上厕所室内走动洗澡上下楼都能独自完成

您家里老人体验过专业养老机构如社区养护服务吗？

是否

请问您家里老人没有享受社区养护服务的原因是什么？【多选题】

有自理能力，不需要有子女悉心陪护社区护理服务费用支付能力不足护工数量不足对护工素质和护理水平存在质疑在老年人社会福利机构里养老不了解这方面的服务社区无这些服务

请问您家里老人的医保类型是?

无基本医疗保险（城镇医保/新农合）商业保险其他社会医疗保险公费医疗不清楚

您觉得老年人的长期照护费用应该由哪些渠道解决(除医院就诊或住院)？

老年人自己支付子女支付政府提供家庭和政府共同分担

您希望社区/物业能为您和家里人提供哪些服务：【多选题】

养生保健服务、健康检查咨询康复护理定期探访、志愿者陪伴谈心家电维修/义剪文化体育娱乐活动(琴棋书画、歌曲舞蹈)老年人权益保护法律咨询服务(遗嘱等)水电气物业费代缴超市、菜场代购代买

您认为对于老年人心理最需了解的地方是？

如果为老年人开展服务，您有什么其他建议吗?

您会使用智能手机吗？

会不会

您和家人的关系是

非常紧张比较紧张一般比较密切非常密切

您与邻里朋友的关系是

非常不密切不密切一般比较密切非常密切

您对自己的生活现状是否满意?

满意一般不满意

您的身边是否存在孤寡老人和独居老人？

有没有

您有健忘的情况吗？

有不清楚没有

您现在是否有退休综合症？(情绪低落，孤独，忧虑)

是否

您认为老年人的幸福是怎样的

身体健康受到家庭和社会的尊重儿女孝顺有稳定的经济来源丰富的娱乐活动能继续发挥余热其他

请问您认为老年人参与到老有所为的行动的主要目的是哪些？(多选，最多选三项)

A.充实老年生活B.实现自我价值C.扩大人际交往D.缓解子女养老压力E.积极融入社会F.其他

请问您认为老年人参与社会活动有哪些影响？(多选，最多选三项)

A.满足精神需求B.增加身体负担C.提高个人素养D.紧密家庭关系E.引发家庭矛盾F.融入社会发展G.缓解养老负担H.加大就业压力I.其他

现阶段您最大的感受是

心灵孤独日常生活无人照顾安全问题老人独自承受体力劳动生活贫困其他

目前您感到比较困扰的问题是：【多选题】

经济压力住房困难自己身体疾病方面和子女关系起居生活无人照料家务家事繁重娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊常为后代事情担心其他

请问您觉得目前老年人在实现自我价值的过程中存在哪些阻碍？(多选，最多选三项)

A.个人意识不强B.家庭因素限制C.养老观念不同D.活动形式单一E.活动平台较少F.宣传力度有限G.城乡发展不均H.社会保障不完善I.其他

如您在社区接受养老服务，请问您优先考虑的服务是？【多选题】

医疗保健(如社区健康宣讲、义诊等)心理卫生疏导(专业的心理咨询师定期提供一定的咨询服务)生活照料(如家政服务等)老年营养餐服务文娱活动(组织一些中小型的娱乐项目)其它

您认为政府和社会针对老人最应该做的事

建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务多组织老年人活动，丰富老年人生活其他

为了老年人群的身心健康，您有什么意见或建议？

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