长沙师范学院心理健康教育与咨询中心远程心理咨询登记表

长沙师范学院远程心理咨询服务知情同意书
1. 长沙师范学院心理健康教育与咨询中心（以下简称“中心”）为长沙师范学院全体学生开展心理健康教育与咨询服务。我了解中心的性质、职能及服务资格；我申请并授权该中心及其工作人员，按照专业规范与机构的规定，为我提供相应的心理健康服务。
2. 在中心接受服务时，我接受工作人员的推荐或自主挑选咨询师为我提供服务；我有权利和我的咨询师谈论任何问题。
3. 中心在提供专业服务时严格遵守保密原则，不经我的同意，中心将不会把我的个人信息透漏给第三方，保密规定的例外情况有：
（1）当我有自杀/伤人的行为或危险，需要其他人一起保护我的安全时；
（2）当我的心理、情绪严重失控或不稳定、自知力严重受损，需要除咨询外的其他帮助时；
（3）当法律要求时。
4. 咨询记录（包括文字或声像等形式）是中心提供服务的专业档案，我了解记录档案的作用，也了解中心将严密监控和保管好我的咨询记录。我不会在未经允许的条件下偷偷自行录音或录屏，咨询师如有录音/录屏需求，也必然会提前告知我。
5. 我了解中心的服务是在约定的时间和远程咨询方式下进行，由于远程心理咨询相对于面对面咨询的局限性，在填写个人信息时，我将填写我个人的真实身份和联系信息，此外，我还将真实提供我的咨询具体位置和紧急联系人信息，以确保我的个人安全。
6. 远程心理咨询的进行方式为“腾讯会议”，请及时下载“腾讯会议”app，咨询以一对一的方式进行，每次30-50分钟，请确保网络畅通，如遇网络问题断线，请及时联系官方QQ。
我已经阅读了该知情同意书，了解了中心的有关规定，我理解并同意这些规定。
1. 我已知晓长沙师范学院心理健康教育与咨询中心远程心理咨询服务的知情同意书的全部内容，了解了中心的有关规定，我理解并同意这些规定。
个人信息登记表
2. 基本信息：
姓名：
年龄：
学号：
学院:
辅导员：
班级：
民族：
联系方式：
3. 性别：
4. 紧急联系人（当有需要突破保密例外时，你希望我们联系谁？姓名-关系；填写举例：张三-爸爸）
5. 紧急联系人的手机号码
6. 是否曾经寻求过心理咨询
7. 是否曾到精神科就诊
8. 户籍来源
9. 家中子女排行
10. 家庭经济状况
11. 母亲受教育程度
12. 父亲受教育程度
13. 父母婚姻状况
14. 对家庭喜欢程度
15. 求询主题
16. 希望达到的心理咨询目标
17. 可预约时间段
18. 您的地理位置:
19. 最后，需要您填写一下个人心理状况，请根据近两周的近况进行选择：（没有，有几天，一半时间以上，几乎每天）
  • 没有
  • 有几天
  • 一半时间以上
  • 几乎每天
1. 做事提不起劲或丧失兴趣。
2. 感到情绪低落、沮丧或绝望。
3. 入睡困难、睡不安或睡得过多。
4. 感觉疲倦或没有活力。
5. 食欲不振或吃得过多。
6. 觉得自己很糟糕或很失败，让自己和家人失望。
7. 注意力难以集中。
8. 行动说话速度缓慢或坐立不安。
9. 有不如死掉或者用某种方式伤害自己的想法
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