银川市社区戒烟综合干预试点项目基线调查问卷
1. 您的姓名：
2. 您的居住地址
3. 您的联系电话
4. 您的性别
男
女
5. 您的年龄
6. 您的政治面貌
党员
团员
群众
其他
7. 您是否吸烟？
吸烟
不吸烟
8. 您现在吸烟状况？
偶尔吸
天天吸
9. 您现在平均每天吸多少支烟？
10. 您是否曾经尝试戒烟？
是
否
11. 最近一次戒烟时，您最长能维持多久不吸烟？
少于1天或完全不能坚持
1-30天
1-6个月
6-12个月
12个月或以上
12. 您认为您个人戒烟失败的原因是？（可多选）
意志不够坚定，烟瘾发作无法忍受
戒烟药物效果不明显
尼古丁替代物品效果不明显
心理因素
社交活动原因
脱离不了周围的吸烟环境
空闲时间过多，无所事事
被身边的烟民嘲笑或诱导劝吸
13. 您目前是否有意戒烟？
否
是
14. 您本次戒烟的主要原因？（可多选）
女朋友或家人强烈反对您吸烟
身体疾病原因，不得不戒烟
准备生育小孩
给正处在青少年时期的子女树立健康积极的生活榜样
改变自己在公众面前的形象
15. 您认为戒烟将会为您带来哪些改变？（可多选）
对个人健康有助益
降低二手烟对家人及同事的健康危害
减少家庭矛盾出现的机会，改善与家人的关系
将原先用于购买香烟的支出用在更有意义的地方
改变自身的外在形象，为子女培养坚毅的品格具有良好的示范作用
16. 您对本次戒烟的自信心如何？
自己也不清楚
有一点信心
信心很足
17. 您的配偶或子女支持您戒烟吗？
无所谓
支持
非常支持
强烈支持
18. 您准备什么时候开始戒烟？
还没考虑清楚
30天之后
30天之内
已经开始
19. 您愿意与社区医生一起签订《戒烟承诺书》，参与社区戒烟综合干预试点项目吗？
不愿意
再考虑
可以试一试
非常愿意
如需详询社区戒烟有关事项，可根据您的实际居住地址或工作单位，选择所属地医疗机构或社区居委会进行电话联系。
兴庆区大新社区卫生服务中心：0951-5987370；
兴庆区大新镇新安社区居民委员会：0951-6605643
金凤区阅海万家F社区卫生服务中心：0951-3935508；
金凤区上海西路街道西湖社区居委会：0951-8567796；
金凤区上海西路街道逸馨苑社区居委会：0951-7680370；
金凤区碧水蓝天社区卫生服务中心：0951-6828275。
西夏区朔方路社区卫生服务中心:0951—3817933；
西夏区朔方路街道恩和社区居委会:0951- 2020133 ；
西夏区宁华路社区卫生服务中心：0951-3956808；
西夏区文昌路街道同安苑社区居委会:0951-2045093。
贺兰县花园社区卫生服务站电话：0951-3804867；
贺兰县富兴街街道花园社区居委会电话：0951-3855211。
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