安徽省养老院老年人骨质疏松症风险评估及知晓率调查问卷
尊敬的爷爷奶奶:
您好! 我是皖南医学院的一名学生,现在进行一项课题: 安徽省老人骨质疏松症风险评估及知晓率的相关调查。在此特别诚挚地邀请您能参加这次调查。 在调查中,我们会确保您的个人隐私不被侵犯。
纳入标准:①年龄≥65 岁;②意识清晰,有一定的读写、沟通能力;③经 知情同意自愿配合完成研究。 排除标准:①严重心肾疾病、精神疾病及智力障 碍者;②资料不全、中途退出者。
您对问卷的回答真实与否,直接关系到我们对您健康状况的正确评估,以及 后续对您进行的健康筛查和健康宣教,所以请您认真、真实地回答问卷中的所有 问题。谢谢您的合作!
1. 性别
女
男
2. 年龄
3. 民族
汉
其他
4. 子女个数
5. 婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
6. 经济来源
退休金
子女
低保
无
7. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
8. 身高(cm)
9. 体重(kg)
10. 居住地
农村
城镇
11. 既往工作
脑力
体力
12. 医保类型
新农合医保
居民医保
职工医保
低保户
无医保
商业保险
13. 抽烟
既往
是 ( 根/天)
否
14. 饮酒
既往( 两/天)
是( 两/天)
否
15. 喝茶
既往
是
否
16. 饮食偏好
素食
荤素搭配
荤食
奶制品
豆制品
17. 每日晒太阳时间
<1h
<3h
>3h
18. 久坐时间
<1h
<3h
>3h
19. 运动
低强度(散步等)
中强度(广场舞、太极拳等)
高强度(跑步、游泳等)
不运动
20. 运动频率与时长
每周 次
每次 小时
21. 助行器
拐杖
轮椅
推车
其他
无
相关病史 根据个人情况填写
22. 停经年龄(仅限女性): 岁
23. 子宫卵巢切除术(仅限女性)
是
否
24. 是否诊断为骨质疏松症
是
否
25. 治疗方式
补钙
用药
26. 有无住院
有
无
27. 是否有内分泌系统疾病
是
否
28. 患有哪种内分泌系统疾病
糖尿病
甲亢
甲减
其他
29. 是否有风湿系统免疫疾病
是
否
30. 患有哪种风湿系统疾病
类风湿性关节炎
其他
31. 是否有消化系统疾病
是
否
32. 患有哪种消化系统疾病
炎症性肠炎
腹泻
便秘
其他
33. 是否患有神经系统疾病
是
否
34. 患有哪种神经系统疾病
癫痫
阿尔兹海默症
脑梗
其他
35. 是否有骨骼肌肉系统疾病
是
否
36. 患有哪种骨骼肌肉系统疾病
骨肿瘤
骨结核
肌无力
其他
骨质疏松症症状评估 根据个人情况
37. 身高缩短
<3cm
≥3cm
38. 疼痛
有
无
39. 疼痛部位
腰背部
全身
40. 驼背情况
严重
较严重
轻微
无
41. 呼吸困难
有
无
42. 跌倒史(近一年)
是
否
43. 骨折史(60 岁后)
有
无
44. 骨折史
是
否
45. 原因
外力
非外力
46. 原因
外力
非外力
手术治疗
47. 视力下降
严重
较严重
轻微
无
48. 本体感觉下降
有
无
49. 听力下降
严重
较严重
轻微
无
50. 平衡能力下降
有
无
51. 肌力下降
有
无
52. 活动能力下降
有
无
骨质疏松症 1min 测试题 根据自身情况选择合适的选项
53. 您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋骨骨折的情况?
是
否
54. 您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就伤到自己的骨骼?
是
否
55. 您经常连续 3 个月以上服用可的松、强的松等激素类药品吗?
是
否
56. 您的身高是否比年轻时降低了(超过 3 厘米)?
是
否
57. 您经常大量饮酒吗?
是
否
58. 您每天吸烟超过 20 支吗?
是
否
59. 您经常腹泻吗? (由于消化道疾病或肠炎而引起)
是
否
60. 您是否在 45 岁之前就绝经了?
是
否
61. 是否曾经有过连续 12 个月以上没有月经(除怀孕外)?
是
否
62. 是否患有勃起功能障碍或缺乏性欲的症状?
是
否
相关知识知晓率(OKT 量表) 选出合适的选择
下面是可能或不太可能影响一个人患骨质疏松症的选项。请您读完每个选项 后圈出四项选择中的一个作为您的答案。
63. 饮食中含乳制品较少
更有可能
更不可能
无关
不知道
64. 绝经
更有可能
更不可能
无关
不知道
65. 身材高大
更有可能
更不可能
无关
不知道
66. 吃大量的深绿叶蔬菜
更有可能
更不可能
无关
不知道
67. 妈妈或外婆患骨质疏松症,您呢?
更有可能
更不可能
无关
不知道
68. 白种人或亚洲人
更有可能
更不可能
无关
不知道
69. 卵巢切除
更有可能
更不可能
无关
不知道
70. 进行有规律的运动
更有可能
更不可能
无关
不知道
71. 长期使用类固醇激素(如强的松)
更有可能
更不可能
无关
不知道
72. 酗酒
更有可能
更不可能
无关
不知道
73. 吸烟
更有可能
更不可能
无关
不知道
下面一组问题,从 4 个选项中选出一个答案,确保只选一个答案,如果您 认为不止一个,选择最好的答案,如果不能确定,选择不知道。
74. 下列哪项运动是减少骨质疏松症患病机会的最好方式?
A.游泳
B.快走
C.做家务
D.不知道
75. 下列哪项运动是减少骨质疏松症患病机会的最好方式?
A 骑单车
B 瑜伽功
C 做家务
D 不知道
76. 您认为一个人为了强壮骨骼每周应运动多少天?
A.每周 1 天
B.每周 2 天
C.每周 3 天
D.不知道
77. 一个人为了强壮骨骼每次最少应运动多长时间?
A.少于 15 分钟
B.20~30 分钟
C.多于 45 分钟
D.不知道
78. 运动使骨骼强壮,但运动强度必须足以使呼吸?
A 稍快一点
B 快到不能讲话
C 很快,但可以讲话
D 不知道
79. 下列哪项运动是减少骨质疏松症患病机会的最好方式?
A.慢跑或跑步运动
B.用高尔夫车进行高 尔夫球运动
C.从事园艺
D.不知道
80. 下列哪项运动是减少骨质疏松症患病机会的最好方式?
A.打保龄球
B.洗衣、熨烫
C.跳健美操
D.不知道
81. 钙是我们身体为了保持骨骼强壮的必需营养素之一。以下哪种食物是最好的钙来源? (每四个选项选出一个正确答案)
A.苹果
B.大豆
C.黄瓜
D.不知道
82. 钙是我们身体为了保持骨骼强壮的必需营养素之一。以下哪种食物是最好的钙来源? (每四个选项选出一个正确答案)
A 西瓜
B 玉米
C 虾
D 不知道
83. 钙是我们身体为了保持骨骼强壮的必需营养素之一。以下哪种食物是最好的钙来源? (每四个选项选出一个正确答案)
A.鸡
B.花椰菜
C.葡萄
D.不知道
84. 钙是我们身体为了保持骨骼强壮的必需营养素之一。以下哪种食物是最好的钙来源? (每四个选项选出一个正确答案)
A.酸奶
B.草莓
C.卷心菜
D.不知道
85. 钙是我们身体为了保持骨骼强壮的必需营养素之一。以下哪种食物是最好的钙来源? (每四个选项选出一个正确答案)
A.豆腐
B.葡萄
C.萝 卜
D.不知道
86. 下列哪项是成人钙摄入的推荐剂量?
A. 100mg~300mg/天
B. 400~600mg/天
C.800mg/天以上
D.不知道
87. 为了摄入足够推荐剂量的钙成人应饮多少牛奶?
A.每日半杯(125ml)
B.每日一杯(250ml) 至两杯(500ml)
C.每日两杯(500ml) 以上
D.不知道
88. 下列哪种人最需要补充钙剂?
A.不吃早餐的人
B.不能从食物中得到 足够钙的人
C.超过了 45 岁的人
D.不知道
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