调查问卷

1. 您从事一些费力的活动有困难么?比如说提很重的购物袋或手提箱?
2. 长距离行走对您来说有困难么?
3. 户外短距离行走对您来说有困难么
4. 您白天需要呆在床上或椅子上么?
5. 您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙么?
6. 在工作和日常活动中是否受到限制?
7. 您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制?
8. 有气短么?
9. 您有疼痛么?
10. 您需要休息么?
11. 您睡眠有困难么?
12. 您觉得虚弱么?
13. 您食欲不振(没有胃口)么?
14. 您觉得恶心么?
15. 您有呕吐么?
16. 您有便秘么?
17. 您有腹泻么?
18. 您觉得累么?
19. 疼痛影响您的日常活动么?
20. 您集中精力做事有困难么?如看报纸或看电视
21. 您觉得紧张么
22. 您觉得忧虑么?
23. 您觉得脾气暴躁么?
24. 您觉得压抑(情绪低落)么?
25. 您感到记忆困难么?
26. 您的身体状况或治疗影响您的家庭生活么?
27. 您的身体状况或治疗影响您的社交活动么?
28. 您的身体状况或治疗使您陷入经济困难么?
29. 您如何评价在过去一星期内总的健康情况
非常差(1)
非常好(7)
30. 您如何评价在骨肉一星期内您总的生命质量?
非常差(1)
非常好(7)
31. 您能吃固体食物么?
32. 您能吃流质或半流质食物么?
33. 您能喝液体(如水、饮料)么?
34. 您吞咽口水困难么?
35. 您吞咽时曾被噎住过么?
36. 您享受吃饭的乐趣有困难么?
37. 您很快就感觉吃饱了么?
38. 您吃东西有困难么?
39. 您在其他人面前吃东西时感到不舒服么?
40. 您有过口干么?
41. 您是否感觉食物和饮料的味道与平时有所不同
42. 您咳嗽困难么?
43. 您说话困难么?
44. 您有过酸性消化不良或烧心么?
45. 您有过胃酸或胆汁(苦味)返入嘴里的情况么?
46. 您吃东西时有疼痛么?
47. 您有过胸口痛么?
48. 您有过胃痛么?
49. 您今天的行动能力
50. 您今天的自我照顾能力
51. 您今天的日常活动能力(如工作、学习、家务、家庭活动)
52. 您今天的疼痛/不舒服程度
53. 您今天的焦虑(如紧张、担心、不安等等)/抑郁(如做事情缺乏兴趣、没乐趣、提不起精神等)
54. 您今天的健康状况
心目中最差的健康状况(0)
心目中最好的健康状况(100)
55. 过去7天里您总体癌症症状严重程度的答案
56. 过去7天里,癌症治疗的副作用给您带来了多大困扰?
更多问卷 复制此问卷