小学生意外伤害相关情况的调查问卷
亲爱的同学们 : 你们好！为了促使同学们健康快乐的成长，特设计问卷来了解你们的意外伤害情况。答案没有对错之分，请结合你自身的情况如实填写。问卷的答案仅供研究使用，研究者会对你的信息严格保密，请放心填写。（填空题在横线上填写;选择题选中你所选的选项。）
1、 基本信息:
①性别
男
女
2. ②年龄_____（周岁）
③年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
2、你的性格是什么类型的?
A、内向型
B、中间型
C、外向型
3、你家里有几个孩子?
A、1 个
B、2 个
C、3 个
D、3 个以上
意外伤害情况
1、你最近一年受过意外伤害吗?
A、是
B、否
2、你最近一年内受过什么意外伤害?（可多选）
A、交通伤害(如车祸等)
B、跌伤(高处跌落、摔倒等)
C、撞击伤害(重物撞击等)
D、挤压伤害(重物挤压、人群拥挤造成踩踏事故等)
E、锐器伤(刀、玻璃、铁丝等锋利物品造成的伤害)
F、机械伤害(如被机器卡住手指)
G、爆炸伤害(燃气爆炸、粉尘爆炸、鞭炮造成的伤害)
H、动物咬伤(小狗、小猫、毒虫、蛇等动物造成的)
I、溺水伤害(在水塘、小河等发生溺水)
J、异物伤害(物品卡住气管造成窒息等)
K、电击伤害(不正确使用电器、接近高压电设备造成伤害)
L、烧烫伤害(热水、热蒸汽、热源、炭火等造成的伤害)
M、中毒伤害(煤气中毒、农药中毒、杀虫剂中毒等)
N、医源性伤害（医源性伤害是指由于诊断行为或治疗干预给患者造成的不幸或不利损害。）
O、其他意外伤害
3、你最近一年内受过几次意外伤害?
A、1 次
B、2 次
C、3 次
D、3 次以上
5、a.（1）你受的第一次意外伤害是什么?
A、交通伤害(如车祸等)
B、跌伤(高处跌落、摔倒等)
C、撞击伤害(重物撞击等)
D、挤压伤害(重物挤压、人群拥挤造成踩踏事故等)
E、锐器伤(刀、玻璃、铁丝等锋利物品造成的伤害)
F、机械伤害(如被机器卡住手指)
G、爆炸伤害(燃气爆炸、粉尘爆炸、鞭炮造成的伤害)
H、动物咬伤(小狗、小猫、毒虫、蛇等动物造成的)
I、溺水伤害(在水塘、小河等发生溺水)
J、异物伤害(物品卡住气管造成窒息等)
K、电击伤害(不正确使用电器、接近高压电设备造成伤害)
L、烧烫伤害(热水、热蒸汽、热源、炭火等造成的伤害)
M、中毒伤害(煤气中毒、农药中毒、杀虫剂中毒等)
N、医源性伤害（医源性伤害是指由于诊断行为或治疗干预给患者造成的不幸或不利损害。）
O、其他意外伤害
（2）你是在什么地方受伤的?
A、家里
B、学校
C、街道或公路
D、公共休闲场所
E、野外
（3）你是在什么时间受伤的?
A、上学期间
B、放学期间
C、暑假期间
D、寒假期间
E、其他假期
（4）你受伤后，请假多长时间?
A、0 天
B、1~7天
C、8~28天
D、28天以上
b.（1）你受的第二次意外伤害是什么?
A、交通伤害(如车祸等)
B、跌伤(高处跌落、摔倒等)
C、撞击伤害(重物撞击等)
D、挤压伤害(重物挤压、人群拥挤造成踩踏事故等)
E、锐器伤(刀、玻璃、铁丝等锋利物品造成的伤害)
F、机械伤害(如被机器卡住手指)
G、爆炸伤害(燃气爆炸、粉尘爆炸、鞭炮造成的伤害)
H、动物咬伤(小狗、小猫、毒虫、蛇等动物造成的)
I、溺水伤害(在水塘、小河等发生溺水)
J、异物伤害(物品卡住气管造成窒息等)
K、电击伤害(不正确使用电器、接近高压电设备造成伤害)
L、烧烫伤害(热水、热蒸汽、热源、炭火等造成的伤害)
M、中毒伤害(煤气中毒、农药中毒、杀虫剂中毒等)
N、医源性伤害（医源性伤害是指由于诊断行为或治疗干预给患者造成的不幸或不利损害。）
O、其他意外伤害
（2）你是在什么地方受伤的?
A、家里
B、学校
C、街道或公路
D、公共休闲场所
E、野外
（3）你是在什么时间受伤的?
A、上学期间
B、放学期间
C、暑假期间
D、寒假期间
E、其他假期
（4）你受伤后，请假多长时间?
A、0 天
B、1~7天
C、8~28天
D、28天以上
4、（1）你受的第一次意外伤害是什么?
A、交通伤害(如车祸等)
B、跌伤(高处跌落、摔倒等)
C、撞击伤害(重物撞击等)
D、挤压伤害(重物挤压、人群拥挤造成踩踏事故等)
E、锐器伤(刀、玻璃、铁丝等锋利物品造成的伤害)
F、机械伤害(如被机器卡住手指)
G、爆炸伤害(燃气爆炸、粉尘爆炸、鞭炮造成的伤害)
H、动物咬伤(小狗、小猫、毒虫、蛇等动物造成的)
I、溺水伤害(在水塘、小河等发生溺水)
J、异物伤害(物品卡住气管造成窒息等)
K、电击伤害(不正确使用电器、接近高压电设备造成伤害)
L、烧烫伤害(热水、热蒸汽、热源、炭火等造成的伤害)
M、中毒伤害(煤气中毒、农药中毒、杀虫剂中毒等)
N、医源性伤害（医源性伤害是指由于诊断行为或治疗干预给患者造成的不幸或不利损害。）
O、其他意外伤害
（2）你是在什么地方受伤的?
A、家里
B、学校
C、街道或公路
D、公共休闲场所
E、野外
（3）你是在什么时间受伤的?
A、上学期间
B、放学期间
C、暑假期间
D、寒假期间
E、其他假期
（4）你受伤后，请假多长时间?
A、0 天
B、1~7天
C、8~28天
D、28天以上
家庭方面
1、你母亲是否外出打工?
A、是
B、否
2、你母亲的文化程度?
A、文盲
B、小学
C、初中
D、高中
E、大学及以上
3、你母亲对你进行安全教育吗?
A、从不（指一次都没有）
B、偶尔（指一星期中有1~2天）
C、经常（指一星期中有5天及以上）
4、你的父亲是否外出打工?
A、是
B、否
5、你父亲的文化程度?
A、文盲
B、小学
C、初中
D、高中
E、大学及以上
6、你父亲对你进行安全教育吗?
A、从不（指一次都没有）
B、偶尔（指一星期中有1~2天）
C、经常（指一星期中有5天及以上）
7、由谁照顾你的日常生活?
A、母亲
B、父亲
C、爷爷或奶奶
D、姥姥或姥爷
E、其他亲戚或朋友
8、照顾你生活的人的文化程度?
A、文盲
B、小学
C、初中
D、高中
E、大学及以上
9、照顾你生活的人对你进行安全教育吗?
A、从不（指一次都没有）
B、偶尔（指一星期中有1~2天）
C、经常（指一星期中有5天及以上）
学校方面
1、你的学校会举办一些有关安全教育的活动（比如安全讲座、安全知识竞赛等）吗?
A、从不（指一次都没有）
B、偶尔（指一星期中有1~2天）
C、经常（指一星期中有5天及以上）
2、你觉得你的学校有安全隐患吗?（你觉得你的学校有不安全的地方吗?）
A、没有
B、有（请在横线上写出）
3、有机构或有人去你的学校举办安全教育相关的活动吗?
A、没有
B、有（请在横线上写出是什么机构或人）
以下问题关于你对父母养育方式的一些感受。因为每个人的感受有所不同，所以我们要求你独立的回答所有问题。这不是学习测验，所有的问题没有正确、错误之分。请根据你对事件的回忆，为每个问题填上最符合你情况的答案。
1.父/母常在你不知道原因的情况下对你大发脾气
1从未
2很少
3经常
4总是
父亲
母亲
2.父/母赞美你
1从未
2很少
3经常
4总是
父亲
母亲
3.你希望父/母对你正在做的事情不要过度担心
1从未
2很少
3经常
4总是
父亲
母亲
4.父/母对你的惩罚往往超出你应承受的程度
1从未
2很少
3经常
4总是
父亲
母亲
5.父/母要求你回到家里必须说明在外面做了什么
1从未
2很少
3经常
4总是
父亲
母亲
6.父/母尽量使你的生活更加丰富多彩
1从未
2很少
3经常
4总是
父亲
母亲
7.父/母经常当着别人的面批评你
1从未
2很少
3经常
4总是
父亲
母亲
8.父/母不公正地对待你
1从未
2很少
3经常
4总是
父亲
母亲
9.父/母试图鼓励你，使你成为佼佼者
1从未
2很少
3经常
4总是
父亲
母亲
10. 你认为父/母对你可能出事的担心是夸大过分的
1从未
2很少
3经常
4总是
父亲
母亲
11.在你遇到不顺心的事情，能感受到父/母尽量安慰你
1从未
2很少
3经常
4总是
父亲
母亲
12.在家里你往往被当成“替罪羊”、“害群之马”
1从未
2很少
3经常
4总是
父亲
母亲
13.通过言谈举止，能感受到父/母对你的喜欢
1从未
2很少
3经常
4总是
父亲
母亲
14.父/母因为每一件出错的事而责备你
1从未
2很少
3经常
4总是
父亲
母亲
15.父/母允许你到你喜欢的地方
1从未
2很少
3经常
4总是
父亲
母亲
16.父/母告诉你放学后应该做什么
1从未
2很少
3经常
4总是
父亲
母亲
17.父/母想要和你在一起
1从未
2很少
3经常
4总是
父亲
母亲
18.父/母对你该做什么、不该做什么都有严格限制，而且绝不让步
1从未
2很少
3经常
4总是
父亲
母亲
19.父/母总是惩罚你
1从未
2很少
3经常
4总是
父亲
母亲
20.父/母总是左右你穿什么衣服
1从未
2很少
3经常
4总是
父亲
母亲
21.当你做的事情成功时，父/母为你骄傲
1从未
2很少
3经常
4总是
父亲
母亲
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