连江口镇城樟社区外出返乡人员摸排登记调查问卷

疫情防控事关万户千家，责任落实你我他，请大家积极配合，如实填报！
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 请输入您的手机号码：
4. 请输入您的身份证号码
5. 您的职业
6. 您所在的村小组
7. 返乡前所在地
8. 目的地（具体到门牌号码）
9. 预计到达目的地时间
10. 自驾车或者乘坐交通工具
11. 请填写车牌号码或者列车次号
12. 同行人员
13. 目前已接种新冠疫苗情况
14. 请上传健康码截图：
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15. 请上传48小时内核酸检测报告截图：
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16. 请上传大数据行程截图：
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17. 本人保证以上内容真实无误，如有瞒报，将承担相应的法律责任。被调查人签名
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