新冠疫情下透析患者心理健康状况调查问卷

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

≤30岁30-50岁≥50岁

3. 您的婚姻状况

已婚未婚离异或丧偶

4. 您的受教育程度

小学初中/高中大学及以上

5. 您的家庭住址

农村城市

6. 您的居住地是否为疫情爆发或隔离区

是否

7. 您是否属于隔离状态

是否

8. 您身边是否有家人或朋友被感染

是否

9. 疫情期间，您是否有家人陪伴

是否

10. 疫情期间，您的家庭关系是否受影响

是否

11. 您的收入水平？

3000元以下3000-5000元5000元以上

12. 您的疫情信息主要来源于哪些途径

电视广播微信群或微信公众号新媒体小视频社区健康宣传

13. 疫情下是否对您的生活产生影响

没有影响一般有很大影响

14. 疫情下，是否对您的收入有影响

没有影响一般有很大影响

15. 您认为疫情下的生活状态对您的疾病有影响吗

没有影响一般有很大影响

16. 您是否合并肾脏以外其他基础疾病

无一种或二种三种及以上

17. 您属于以下哪种患者（原发病）

慢性肾小球肾炎高血压肾病糖尿病肾病免疫性疾病（狼疮肾、紫癜肾、血管炎、血液疾病等）其他（梗阻、肿瘤等）

18. 疫情下，您的诊疗最受影响的是哪个环节

规律透析慢病复查突发疾病医生指导用药

19. 疫情期间，您是否得到足够的医疗支持

是否

20. 您的医保形式

自费职工医保居民医保

21. 您已经开始透析多久了

1年以下1-3年3年以上

22. 您每周透析频次

1次2-3次3次以上

23. 您的透析方式

血液透析腹膜透析

24. 疫情下，您会选择哪种方式获得帮助

以往就诊医院以往接诊医生社区网络平台

25. 您认为疫情下，封区封户对您的疾病的影响和其他慢病一样吗

一样不一样不确定

26. 疫情下您最担心的是

自己被感染家人或朋友被感染自己病情加重影响自己规律治疗

27. 在过去两周内，您生活中出现过以下症状有多久了？

没有或1天
2-7天
超过7天
几乎天天都有

（1）感觉紧张、焦虑或急切

（2）不能够停止或控制担忧

（3）对各种事情担忧过多

（4）很难放松下来

（5）由于不安而无法静坐

（6）变得容易烦躁或急躁

（7）感到似乎将有可怕的事情发生而害怕

28. 在过去两周内，您生活中出现过以下症状有多久？

没有或1天
2-7天
超过7天
几乎天天

（1）做什么事都没兴趣，没意思。

（2）感到心情低落、抑郁，没希望。

（3）入睡困难，总是醒着，或睡得太多嗜睡。

（4）常感到很疲倦，没劲。

（5）味口不好，或吃的太多。

（6）自己对自己不满意，觉得自己是个失败者，或让家人丢脸了。

（7）无法集中精力，即便是读报纸或看电视时记忆力下降。

（8）行动或说话缓慢到引起人们的注意，或刚好相反，坐卧不安、烦躁易怒，到处走动。

（9）有不如一死了之或用某种方式伤害自己的念头。

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