新乡市大学生复发性口腔溃疡与体质调查问卷表

您好！为了解您的口腔溃疡发病情况与中医体质的关系，需要对您的生活习惯和健康状况进行了解。我们将会对接受调查者的信息进行保密，希望您予以积极配合，以下问题除基本情况需要个人填写外，其他均为单项选择，谢谢您的支持！
一、基本情况
1.性别:
2.年级
二、口腔溃疡发作情况
1.一年内是否患有过口腔溃疡:
2.口腔溃疡发作频率:
3.是否是周期性反复发作为特点的口腔黏膜局限性溃疡性损害:
4.口腔溃疡发作时处于月经期:
5.口腔溃疡发作时心理处于大喜大悲:
6.家族史 :
父亲患有复发性口腔溃疡:
母亲患有复发性口腔溃疡:
三、生活习惯及学习情况
1.个人史
饮酒
吸烟
2.饮食习惯
油腻食物:
辛辣食物:
甜食:
生冷食物:
烫食或烫的饮品:
腌制食物:
熏烤食物:
煎炸食物:
食物入口温度:
3.口腔卫生
每天刷牙次数:
使用牙签牙线:
刷牙方式:
刷牙时间:
4.每天睡眠时间:
5.晚上睡觉时间:
6.自我感觉学习压力:
7.学习紧张度:
8.体育运动:
四、王琦九种中医体质量表(本量表是为了调查与您的体质有关的一些情况,请您根据您近一年来的实际情况或感觉,选择符合您的选项)
1.平和质 :请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题
1.1您体力充沛吗?
1.2您容易疲乏吗?*
1.3您说话声音低弱无力吗?*
1.4您感觉胸闷不乐吗?*
1.5您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗?*
1.6您能适应外界自然和社会环境的变化吗?
1.7您容易失眠吗?*
1.8您容易忘事（健忘）吗?*
2.阳虚质:请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题
2.1您手脚发凉吗?
2.2您胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗?
2.3您感到怕冷，衣服比别人穿得多吗?
2.4您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗?
2.5您比别人更容易患感冒吗?
2.6您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗?
2.7您受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻拉肚子吗?
3.阴虚质:请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题
3.1您感到手脚心发热吗?
3.2您感觉身体、脸上发热吗?
3.3您皮肤或口唇干吗?
3.4您口唇的颜色比一般人红吗?
3.5您容易便秘或大便干燥吗?
3.6您面部两颧潮红或偏红吗?
3.7您感到眼睛干涩吗?
3.8您感到口干咽燥，总想喝水吗?
4.气虚质:请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题
4.1您容易疲乏吗?
4.2您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗?
4.3您容易心慌吗?
4.4您容易头晕或站起时眩晕吗?
4.5您比别人容易患感冒吗?
4.6您喜欢安静，懒得说话吗?
4.7您说话声音低弱无力吗?
4.8您活动量稍大就容易出虚汗吗?
5.痰湿质:请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题
5.1您感到胸闷或腹部胀满吗?
5.2您感觉身体沉重不轻或不爽快吗?
5.3您腹部肥满松软吗?
5.4您有额部油脂分泌多的现象吗?
5.5您上眼睑比别人肿（或有轻微隆起的现象）吗?
5.6您嘴里有黏黏的感觉吗?
5.7您平时痰多，特别是感到咽喉部总有痰堵着吗?
5.8您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?
6.湿热质:请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题
6.1您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?
6.2您容易生座疮或疮疖吗?
6.3您感到口苦或嘴里有异味吗?
6.4您大便黏滞不爽，有解不尽的感觉吗?
6.5您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗?
6.6您带下色黄（白带颜色发黄）吗?（限女性回答）
6.7您的阴囊部位潮湿吗?（限男性回答）
7.血瘀质:请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题
7.1您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗?
7.2您两颧部有细微红丝吗?
7.3您身上有哪里疼痛吗?
7.4您面色晦黯或容易出现褐斑吗?
7.5您容易有黑眼圈吗?
7.6您容易忘事（健忘）吗?
7.7您口唇颜色偏黯吗?
8.特禀质:请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题
8.1您没有感冒时也会打喷嚏吗?
8.2您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
8.3您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗?
8.4您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉、或在季节交替时、气候变化时）吗?
8.5您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗?
8.6您的皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗?
8.7您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?
9.气郁质:请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题
9.1您感到闷闷不乐吗?
9.2您容易精神紧张、焦虑不安吗?
9.3您多愁善感、感情脆弱吗?
9.4您容易感到害怕或受到惊吓吗?
9.5您胁肋部或乳房胀痛吗?
9.6您无缘无故叹气吗?
9.7您咽喉部有异物感，且吐之不出，咽之不下吗?
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