濮阳市油田总医院实习生放假离院离濮信息登记表
近期国内情防控形势严峻复杂,请各位实习生严格遵守疫情防控规定,做好个人日常防护,不准参加聚餐、联欢等活动。
1. 学校
请选择
2. 学校(自联生填写学校全称)
3. 姓名
4. 性别
请选择
5. 身份证号
6. 本人联系方式
7. 家人联系方式
8. 现轮转科室
9. 现居住地(详细到门牌号)
10. 是否返乡
是
否
11. 返乡所在地
省内
省外
12. 返乡地风险级别
高风险
中风险
低风险
13. 返乡目的地(详细到门牌号)
14. 离院离濮时间(格式为:×月×日)
15. 离院离濮方式(火车车次/航班班次/汽车/自驾)
16. 实习生疫情期间放假承诺书(拍照上传)
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