凤凰北区92号

1. 您居住房号
2. 您的姓名：
3. 请输入您的手机号码：
4. 您房间居住人数
5. 春节期间是否离开宝安
6. 请您填写离开或预计离开宝安日期
7. 请您选择离开宝安前往的目的地（选择城市）
8. 请您填写预计返回宝安日期
9. 您离开宝安乘坐交通工具
10. 新冠疫苗接种情况
11. 最近核酸检测时间
12. 如同住人同一时间前往同一地点，请逐一填写名字；无同住人填写：无；同住人不同时间或前往不同地点，请另外分开填报。
13. 希望各位户认真填写，谢谢你的理解与配合，祝你生活愉快，身体健康！
更多问卷 复制此问卷