华西天府急诊科120转诊信息登记表
1. 患者的姓名：
2. 患者的性别：
男
女
3. 患者的年龄（岁）
4. 转诊诊断
5. 病种分类
急性冠脉综合征
急性主动脉综合征
静脉血栓栓塞（DVT/PE）
出血性卒中
缺血性卒中
创伤
脓毒症
社区获得性肺炎
医院获得性肺炎
AECOPD
中毒（包括蜂蛰伤、曼陀罗等动植物、化学、气体性的中毒）
其他
6. 转诊省份城市及地区
7. 转诊医院
8. 成都区域
锦江区
青羊区
金牛区
武侯区
成华区
龙泉驿区
新都区
温江区
双流区
天府新区
郫都区
青白江区
新津区
9. 天府新区医疗机构
四川天府新区人民医院
京东方医院
天府新区第二人民医院(精卫)
华阳社区卫生服务中心
正兴社区卫生服务中心
将军碑社区卫生服务中心
籍田中心卫生院
太平中心卫生院
万安卫生服务中心
兴隆社区卫生服务中心
永兴卫生院
煎茶卫生院
祥鹤社区卫生服务中心
新兴卫生院
四川宝石花医院
成都天府新区红房子医院
成都天府新区邓氏骨科医院
成都华阳骨康综合医院
成都天府新区玛丽亚妇女儿童医院
成都天府新区颐天福诚医院
成都天府新区东山佑安医院
成都天府新区腾飞翔中西医结合医院
成都天府新区平安医院
成都天府新区宏明医院
成都天府新区慈道医院
成都天府新区奥亚医院
成都天府新区希华医院
顾连禾泰康复医院
四川泰康医院
禾泰练老年病医院
成都天府新区锦枫康悦康复医疗中心
10. 转诊科室
院前
急诊科
住院部
其他
11. 转诊原因
需进一步手术（当地医院无法开展）
诊断不清需明确诊断
病情危重、当地医院条件有限
当地治疗效果差
家属要求转院
其他（请说明）
12. 转诊医生
13. 转诊日期：
14. 联系方式
15. 达到时间：___：___
16. 转诊消耗时间（min）
17. 急诊分诊级别（咨询急诊分诊护士）
1级
2级
3级
4级
18. 急诊分诊区域
抢救室
创伤抢救室
胸痛中心
清创间
普通内科诊断室
普通外科诊断室
其他专科诊断室
发热抢救室
发热诊断室1
发热诊断室2
卒中中心
19. 是否双向转诊
是
否
20. 双向转诊方式
远程会诊
微信
电话
转诊APP
其他
21. 是否有双向转诊单
是
否
22. 是否与专科联系好床位
是
否
23. 是否是多重耐药菌感染
是
否
24. 转诊医院级别
25. 转诊医院
成都区域
其他区域
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