2022年冬奥志愿者公益咨询来访者预约登记表

18岁以下需家长同意并协助完成
1.请您阅读《公益心理咨询协议书》：
2.您的基本信息：
(1)姓名
(2)性别
(3)联系电话
(4)身份证号
(5)是否是冬奥志愿者
(6)所在学校
3.您的紧急联系人
姓名
联系方式
4.您的出生日期：
5.您的咨询议题是
6.在过去的两周里，您生活中以下症状的出现频率有多少：
  • 完全没有
  • 几天
  • 一半以上的天数
  • 几乎每天
(1)做任何事情都觉得没有乐趣或者根本不想做任何事
(2)感到心情低落、沮丧或绝望
(3)入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
(4)感觉疲倦或没有活力
(5)食欲不振或吃太多
(6)不喜欢自己——觉得自己做得不好、对自己失望或有负家人期望
(7)难于集中精神做事，例如看报纸或看电视
(8)其他人反映你行动或说话迟缓；或相反，你比平时活动更多——坐立不安、停不下来
(9)有不想活或用某种方式伤害自己的念头
7.您的家族或亲属中有精神疾病患者吗？
8.近期压力难以承受时，您会有结束生命的想法吗？
9.你近期会有自杀计划或行动吗？
计划（0为没有计划，10为已有周密计划）
0
10
行动（0为没有尝试，10为已经尝试）
0
10
10.您以往是否寻求过心理咨询/治疗服务？
11.您做过心理咨询/治疗的次数
12.您是否有过精神科就医经历？
13.您的就诊情况
您的诊断
服药情况
14.以下问题能帮助我们更好地了解您：
(1)您想要咨询的主要问题是
(2)这一问题对您产生了哪些影响（包括身体症状/情绪状态/工作学习/人际关系等方面。）
(3)请简要写出过去经历中您认为对你影响比较大的几件事
(4)您对咨询师的期待
(5)您期待咨询达到什么效果
15.您可参加咨询的所有时间段：
  • 10:00-10:50
  • 11:00-11:50
  • 13:00-13:50
  • 14:00-14:50
  • 15:00-15:50
  • 16:00-16:50
  • 18:00-18:50
  • 19:00-19:50
（1）周一
（2）周二
（3）周三
（4）周四
（5）周五
16.为保证公益咨询使用，请上传志愿者卡（证）：
选择文件
请您确认签名
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