工具性日常生活活动能力量表（IADL）

以最近一个月的表现为准

1. 您的姓名：

2. 您的性别：

男女

3. 年龄：

4. 上街购物

完全不会上街购物每一次上街购物都需要有人陪独立购买日常生活用品独立完成所有购物需求

5. 外出活动

完全不能出门当有人陪同可搭出租车或大众运输工具能够自己搭乘出租车但不会搭乘大众运输工具能够自己搭乘大众运输工具.能够自己开车、骑车

6. 食物烹调

需要别人把饭菜煮好、摆好.会将已做好的饭菜加热.如果准备好一切佐料，会做一顿适当的饭菜能独立计划、烹煮和摆设一顿适当的饭菜

7. 家务维持

完全不会做家事所有的家事都需要别人协助能做家事，但不能达到可被接受的整洁程度能做较简单的家事，如洗碗、铺床、迭被能做较繁重的家事或需偶尔家事协助（如搬动沙发、擦地板、洗窗户）

8. 洗衣服

完全依赖他人只清洗小件衣物自己清洗所有衣物

9. 使用电话的能力

完全不会使用电话仅会接电话，不会拨电话仅可拨熟悉的电话号码独立使用电话，含查电话簿、拨号等

10. 服用药物

不能自己服用药物如果事先准备好服用的药物份量，可自行服用需要提醒或少许协助能自己负责在正确的时间用正确的药物

11. 处理财务能力

不能处理钱财可以处理日常的购买，但需要别人协助与银行往来或大宗可以独立处理财务

上街购物、外出活动、食物烹调、家务维持、洗衣服等五项中有三项以上需要协助者即为轻度失能

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